자궁경부는 자궁의 아래쪽에서 질로 이어지는 부분이다. 자궁내막은 자궁강 안쪽을 덮는 조직이며, 자궁근층은 그 바깥의 두꺼운 근육층이다. 난소는 자궁 양옆에서 난모세포와 호르몬을 만드는 기관이다.

종양은 비정상적으로 자란 조직 덩어리이며 모두 암인 것은 아니다. 양성·경계성·악성 여부와 발생 조직을 구별한다. 예를 들어 자궁근종은 근층의 양성 종양이고, 자궁내막암과 자궁경부암은 발생 부위가 다르다. 난소의 낭성 병변도 기능성 낭종부터 종양까지 원인이 다양하다.

선별검사는 증상이 없는 사람에서 질환 가능성을 일찍 찾는다. 진단검사는 이상 소견의 원인을 확인한다. 추적검사는 치료 반응·지속 병변·재발 가능성을 살핀다.

선별검사 이상은 “더 자세히 볼 필요가 있다”는 신호이며, 암인지는 조직을 떼어 보는 조직검사로 확인한다. 반대로 성교 후 출혈이나 폐경 후 출혈처럼 증상이 이미 있으면 선별 단계가 아니라 진단 단계이므로, 정기검진 날짜까지 기다리지 않고 바로 원인을 평가한다.

변형대에서 세포를 채취하는 이유

고위험 HPV가 경부 세포에 오래 머물면 세포가 자라고 분열하는 조절이 흐트러져 비정상 세포가 늘어난다. 이 변화는 경부 바깥 표면의 세포와 경관 안쪽 세포가 만나는 경계(변형대)에서 잘 생긴다. 그래서 검사는 이 부위의 세포를 긁어 모아 본다.

Pap 검사는 세포, HPV 검사는 바이러스

Pap 검사(자궁경부질세포진검사)는 자궁경부암의 대표적인 선별검사다. 경부에서 떨어져 나온 세포를 채취해 현미경으로 모양의 이상을 확인한다. HPV 검사는 같은 부위에서 고위험 바이러스 감염이 있는지를 본다. 하나는 세포의 변화, 하나는 원인 바이러스를 묻는 검사다. 필요에 따라 함께 시행하며, 결과·연령·과거력에 맞춰 추가 검사를 정한다 ('22·'24 기출).

검사 준비와 지속적인 검진

세포가 씻겨 나가거나 가려지면 결과가 부정확해지므로, 검사 전 24~48시간은 질세척·질정·성교를 피하고 월경 중에는 검사 날짜를 미룬다. 국내 국가암검진은 20세 이상 여성에게 2년마다 자궁경부암 검진을 제공한다. 이는 증상이 없는 사람의 검진 간격이며, 이상 소견이나 증상이 있을 때는 진료 일정에 따른다. HPV 예방접종은 일부 고위험 유형만 막으므로 접종 후에도 권고되는 검진을 계속한다.

HPV는 성접촉으로 전파되므로 이른 첫 성경험과 여러 성 상대자는 감염 기회를 늘린다. 흡연과 면역저하는 몸이 바이러스를 없애는 힘을 떨어뜨려 감염이 오래 지속되게 한다. 콘돔은 감염 위험을 줄이지만 덮이지 않는 피부의 접촉은 막지 못한다. 예방접종은 감염 전에 맞아야 효과가 크며, 이미 있는 병변을 치료하지는 못한다.

초기 병변은 증상이 없는 경우가 많고, 접촉출혈·악취 분비물은 병이 진행한 뒤에 나타나기 쉽다. 그래서 출혈이 없어도 정기 검진을 받도록 교육한다. 이상 결과를 들은 대상자에게는 “검사에서 이상이 보여 추가 확인이 필요하다는 뜻입니다. 바로 암이라는 뜻은 아닙니다.”처럼 결과의 의미를 설명하고 다음 검사 날짜와 방법을 함께 확인한다. 감염 경로를 따지며 대상자를 비난하는 말은 검진 중단으로 이어질 수 있다.

기저막은 상피와 그 아래 조직(기질) 사이의 얇은 경계막이다. 기질에는 혈관과 림프관이 있어, 암세포가 기저막을 넘어 들어가면 다른 곳으로 퍼질 길이 생긴다. 그래서 기저막을 넘었는지가 상피내 병변과 침윤암을 나누는 기준이 된다.

자궁경부암 0기는 상피내암이다. 비정상 세포가 상피 전체 두께에 퍼져 있지만 기저막 아래 기질로는 들어가지 않은 상태다. 전이의 길에 닿지 않았으므로 원추절제처럼 병변 부위만 제거해도 치료할 수 있다 ('23 기출).

침윤성 자궁경부암의 현재 FIGO 병기(국제산부인과연맹의 병기 분류)는 I기부터 시작한다. I기는 경부에 국한되며, II기는 질 상부 또는 자궁 주위 조직으로 퍼지지만 골반벽·질 하부 1/3에는 이르지 않은 경우다. 세부 병기는 크기·침윤 깊이·림프절 등으로 나뉜다. ‘0기’는 침윤 전 단계를 부르던 이름이므로 침윤암 병기와 따로 기억한다 ('25 기출).

원추절제술이 진단과 치료를 동시에 할 수 있는 이유는 병변을 포함한 경부 조직을 통째로 떼어 내 그 조직을 병리검사하기 때문이다. 떼어 낸 조직의 가장자리(절제연)에 병변이 남아 있지 않으면 치료가 끝날 수 있고, 남아 있거나 침윤 깊이가 깊으면 추가 수술·치료로 넘어간다. 자궁을 남기므로 임신을 원하는 여성의 상피내 병변에 쓰이지만, 경부가 짧아져 이후 임신에서 조산 위험이 커질 수 있어 임신 계획을 함께 확인한다.

시술 뒤에는 절제 부위에서 출혈이 생길 수 있다. 심한 출혈·발열·악취 분비물·심해지는 통증이 있으면 바로 진료받도록 설명한다.

에스트로겐은 내막을 두껍게 키우고, 배란 뒤 나오는 프로게스테론은 그 성장을 멈추게 해 월경으로 떨어져 나가게 한다. 프로게스테론의 견제 없이 에스트로겐 자극만 오래 이어지면 내막이 계속 자라 과도한 증식이 생긴다. 그래서 에스트로겐에 오래 노출되는 조건이 위험요인이다. 비만(지방조직에서 에스트로겐이 만들어진다), 만성 무배란(프로게스테론이 나오지 않는다), 이른 초경·늦은 폐경, 출산 경험이 없음, 자궁이 있는 사람의 에스트로겐 단독요법이 해당한다. 타목시펜 사용과 린치증후군(유전성 암 증후군)도 확인한다.

자궁내막증식증은 이 지속 자극으로 내막이 비정상적으로 두꺼워진 상태이며, 자궁내막암의 대표적인 위험요인이다. 증식증 자체는 암이 아니지만, 세포 모양까지 달라진 비정형 증식증·자궁내막상피내종양(EIN)은 암으로 진행하거나 이미 암이 함께 있을 위험이 높다. 원인이 에스트로겐 과잉이므로 비정형이 없는 증식증은 경구피임약 등 프로게스틴 호르몬으로 내막을 얇게 만들어 치료한다. 자궁 밖에 내막과 비슷한 조직이 자라는 자궁내막증과는 다른 질환이다 ('23 기출).

Pap 검사는 경부 표면의 세포를 모으는 검사라 자궁강 안쪽의 내막은 거의 담기지 않는다. 그래서 최근 Pap 검사가 정상이어도 폐경 후 출혈이나 지속되는 비정상 출혈이 있으면 내막을 직접 평가한다. 경질초음파(질 안에 탐촉자를 넣어 가까이서 자궁을 보는 초음파)로 내막 두께와 구조를 보고, 자궁내막생검으로 조직을 떼어 암·증식증 여부를 확인한다.

치료는 병기·조직형·위험도에 따라 수술 등을 선택한다. 임신을 원하는 일부 초기 저위험 환자는 엄격한 조건과 추적 아래 호르몬으로 보존적 치료를 하기도 한다. 간호사는 출혈량과 어지럼·피로 같은 빈혈 증상, 임신 의도를 확인하고 검사 목적과 다음 계획을 설명한다.

다낭성난소증후군은 배란이 잘 되지 않아 작은 난포가 여럿 남는 내분비 질환으로, 한 덩어리의 종양인 유피낭종과 다르다. 그래서 “주머니가 여러 개 보인다”는 말보다 내용물·모양·호르몬 증상을 함께 보고 구별한다 ('22·'26 기출).

난소에 무거운 낭종이 생기면 난소가 지지 부위를 축으로 돌아가 꼬일 수 있다. 이것이 난소 염전이며, 꼬인 부위에서 혈관이 눌려 난소로 가는 혈류가 줄어든다. 혈류가 오래 막히면 난소가 괴사하므로, 갑작스러운 심한 한쪽 골반통과 오심·구토가 있으면 월경통으로 보지 않고 바로 염전이나 낭종 파열을 평가한다. 유피낭종은 무게가 있어 염전의 흔한 원인이다.

난소암은 초기 증상이 거의 없어 지속되는 복부팽만·조기 포만감·골반 불편감처럼 막연한 증상으로 늦게 발견되기 쉽다. 이런 증상이 이어지면 평가한다. CA-125는 혈액에서 측정하는 종양표지자로, 진단 보조와 치료 뒤 추적에 쓰이지만 자궁내막증 같은 양성 질환에서도 오를 수 있다. 그래서 증상 없는 평균 위험 여성의 선별검사로는 쓰지 않는다.

월경은 난소호르몬의 변화에 따라 자궁내막이 떨어져 나오는 출혈이고, 에스트로겐·프로게스테론은 난소가 만든다. 즉 월경은 자궁에, 호르몬은 난소에 달려 있다. 그래서 수술 뒤 변화는 어느 기관이 남았는지로 설명한다.

• 전자궁절제술(난소 보존): 내막이 사라져 월경이 없어지고 임신할 수 없다. 난소는 남아 있으므로 난소호르몬 분비와 배란은 계속되며, 곧바로 폐경 증상이 나타나지 않는다 ('21·'24 기출).
• 한쪽 난소 절제: 남은 한쪽 난소가 혼자서도 매달 배란하고 호르몬을 만든다. 자궁이 있으면 월경도 매달 이어진다. 양쪽 난소가 번갈아 배란하는 것이 아니므로 두 달에 한 번이 되지 않는다 ('22 기출).
• 양측 난소난관절제술(BSO): 두 난소와 난관을 모두 제거해 호르몬이 갑자기 끊긴다. 폐경 전이라면 서서히 줄어드는 자연 폐경과 달리 홍조·발한·질건조 같은 외과적 폐경 증상이 빠르고 심하게 나타날 수 있다 ('25 기출).

난소를 보존해도 수술 뒤 난소로 가는 혈류가 줄어 일부는 예상보다 일찍 난소 기능이 떨어질 수 있다. 그래서 수술 뒤에도 홍조 같은 증상이 생기면 알리도록 안내한다.

“월경이 없어지는 것과 난소호르몬이 없어지는 것은 다릅니다. 예정된 수술에서 난소를 남기는지 먼저 함께 확인하겠습니다.”처럼 설명한다. 질은 남으므로 수술 부위가 회복된 뒤 성생활을 다시 할 수 있다고 알려 여성성 상실에 대한 걱정을 함께 다룬다.

양측 난소 제거 뒤에는 에스트로겐이 없어져 홍조·질건조가 생기고 길게는 골밀도가 줄어든다. 이 증상과 뼈 건강을 살피고, 호르몬치료는 암의 종류에 따라 금기가 있으므로 개인별로 적합성을 평가한다. 임신 계획이 있다면 치료 시작 전에 가임력 보존 상담이 필요한지 확인한다.

수술 직후에는 출혈과 쇼크를 먼저 살피기 위해 활력징후, 의식·호흡, 통증, 상처·질출혈을 확인한다. 자궁은 방광 바로 뒤에 있어 수술 중 방광이 당겨지거나 붓기 쉬우므로 소변량과 배뇨 상태도 함께 본다. 도뇨관을 제거한 뒤에는 스스로 소변을 다 볼 수 있는지 확인한다.

골반 수술 뒤 오래 누워 있으면 다리 정맥의 피 흐름이 느려져 혈전(혈관 안에서 피가 굳은 덩어리)이 생기기 쉽다. 그래서 상태가 허용하면 도움을 받아 일찍 일어나 걷게 하고(조기이상), 처방된 혈전 예방을 시행한다. 조기 보행은 장운동 회복과 폐 확장에도 도움이 된다.

식이는 장음·가스 배출 등 장운동 회복 정도와 처방에 맞춰 단계적으로 진행한다.

질 봉합 부위가 아물면서 소량의 질 분비물·출혈이 한동안 있을 수 있다. 반면 많아지는 출혈이나 핏덩어리는 봉합 부위 출혈을, 악취 분비물·발열·심해지는 통증은 감염을 뜻할 수 있어 바로 알리게 한다. 갑작스러운 호흡곤란·흉통은 폐색전증, 한쪽 다리 부종·통증은 심부정맥혈전증의 신호이므로 즉시 알리도록 교육한다.

무거운 물건 들기와 성교는 복압이 올라가 봉합 부위에 힘이 가해지므로, 상처가 회복되고 수술팀이 확인한 뒤 다시 시작한다. 회복 중 역할·신체상·임신 가능성 변화에 대한 걱정을 직접 묻고, 감정을 표현할 시간을 주며 원하는 지원을 확인한다.

포상기태는 융모가 비정상적으로 증식하고 물이 차 포도송이 같은 작은 주머니로 변한 상태로, 완전기태와 부분기태가 있다. 영양배엽이 지나치게 자라므로 hCG가 임신 주수보다 매우 높고, 그 영향으로 심한 입덧(임신오조)이 생길 수 있다. 임신 초기 질출혈, 임신 시기에 비해 큰 자궁도 단서다. 초음파·hCG로 의심하고, 흡인소파술로 기태 조직을 제거한 뒤 그 조직의 병리검사로 확인한다.

융모상피암(융모막암종)은 영양배엽 기원의 악성 종양이다. 혈관으로 잘 퍼지는 성질이 있어 폐로 가장 흔히 전이하며, 기침·객혈이 단서가 될 수 있다. 포상기태 뒤뿐 아니라 유산·정상 임신 뒤에도 생길 수 있다. 항암화학요법에 잘 반응하는 편이며, 치료 효과도 hCG로 추적한다 ('21·'24 기출).

β-hCG는 hCG의 β 부분을 측정하는 혈액검사다. 영양배엽세포가 모두 제거되면 hCG는 점점 줄어 정상 수준이 된다. 그래서 치료 뒤 감소하는지, 일정 수준에 머무르거나 다시 오르는지를 정해진 간격으로 반복 확인하고, 정상화된 뒤에도 일정 기간 추적을 이어간다. 정체·재상승은 남아 있는 조직이 다시 자라거나 악성으로 바뀌었을 수 있다는 신호다.

추적 중 새로 임신하면 정상 임신에서도 hCG가 올라가 재발과 구별할 수 없다. 그래서 추적 기간에는 피임하며, 주로 경구피임약이나 콘돔을 쓴다. 자궁내장치는 hCG가 정상화되기 전에는 자궁천공·출혈 위험이 있어 피한다. 추적·피임 기간은 기태의 종류, 정상화 속도, 항암치료 여부에 따라 정하며, 항암치료를 받은 경우에는 치료 후 12개월간 임신을 피하도록 권고한다.

방사선은 암세포뿐 아니라 빠르게 새로 만들어지는 피부 세포도 손상시킨다. 그래서 조사 부위 피부는 얇고 약해져 붉어지거나 건조해지고, 작은 마찰에도 벗겨지기 쉽다. 간호의 원칙은 이 약해진 피부에 추가 자극을 주지 않는 것이다.

• 미지근한 물로 부드럽게 씻고, 수건으로 문지르지 않고 가볍게 두드려 말린다. 문지르는 마찰이 약한 피부를 벗겨 내기 때문이다.
• 알코올·향료가 든 제품, 뜨거운 찜질·얼음 같은 열 자극, 직사광선을 피하고 헐렁한 면 옷을 입는다.
• 피부에 그린 조사 부위 표시선은 매번 같은 곳에 정확히 조사하기 위한 것이므로 지우지 않는다.
• 로션·연고는 방사선 흡수나 피부 반응에 영향을 줄 수 있어 치료팀이 권한 제품을 정해진 시점에만 바른다 ('26 기출).

피부가 벗겨지거나 진물·통증이 심해지면 감염과 상처 악화를 막기 위해 바로 알리고, 처치는 치료팀의 처방에 따른다.

외부 방사선 치료는 기계에서 나온 방사선이 몸을 지나가고 끝나므로, 치료 뒤 환자 몸에서 방사선이 나오지 않는다. 가족과의 접촉도 제한하지 않는다. 반면 근접치료는 방사선원을 질·자궁 안에 넣어 두므로, 선원이 들어 있는 동안에는 환자 몸에서 방사선이 나온다. 이때는 독방을 쓰고 의료진의 접촉 시간·거리를 줄이며 임신부·어린이의 면회를 제한한다. 선원이 빠지지 않도록 침상안정을 유지하며, 선원을 제거한 뒤에는 이 제한이 풀린다.

골반은 방광과 직장이 자궁 바로 앞뒤에 있어 방사선의 영향을 함께 받는다. 그래서 치료 중 설사·배변 불편감, 빈뇨·배뇨통, 피로와 식사량을 관찰하고 변화를 알리도록 안내한다.