기분은 속 날씨, 정동은 겉으로 보이는 표정
기분은 비교적 오래 이어지는, 본인이 느끼는 감정 상태다. "요즘 계속 우울해요"처럼 대상자가 말로 알려 준다. 정동은 표정·목소리·몸짓처럼 다른 사람이 관찰할 수 있는 감정 표현이다. 그래서 기록할 때도 기분은 대상자의 말 그대로("기분이 바닥이에요"), 정동은 간호사의 관찰("표정 변화가 적고 목소리가 작음")로 나누어 적는다.

둘이 다를 수 있다
웃으며 이야기하는 사람도 속으로는 깊이 우울할 수 있고, 말이 적은 사람이 꼭 슬픈 것도 아니다. 겉모습만 보고 판단하면 자살 위험 같은 중요한 정보를 놓칠 수 있으므로, 본인이 느끼는 상태와 관찰한 표현을 각각 확인한다.

기분삽화: 기분과 함께 몸·생각·행동이 한 묶음으로 바뀐 기간
기분삽화는 우울하거나, 비정상적으로 들뜨거나 과민한 기분에 에너지·수면·사고·행동의 변화가 함께 나타나는 일정한 기간이다. 하루 중 잠깐 기분이 좋았다 나빴다 하는 것은 누구에게나 있는 일이라 삽화가 아니다. 삽화로 보려면 여러 증상이 같은 기간에 묶여 나타나고, 평소의 그 사람과 분명히 달라야 한다.

그래서 묻는 질문

• 언제부터 시작되었는가
• 평소의 자신과 무엇이 달라졌는가
• 학업·직장·관계·자기돌봄에 어떤 영향을 주고 있는가

“잠을 훨씬 적게 자도 피곤하지 않고 말·활동·소비가 평소보다 늘었던 때가 있었나요?”처럼 과거 조증·경조증을 확인한다. 우울삽화는 주요우울장애와 양극성장애 모두에서 나타날 수 있고 치료 계획이 달라지기 때문이다. 동의한 범위에서 가족의 관찰과 기록도 함께 살핀다.

척도는 변화를 같은 자로 재는 도구다
우울 증상 설문이나 조증 평가척도는 증상의 정도를 일정한 방식으로 기록해, 치료 전후에 얼마나 달라졌는지 비교하는 데 도움을 준다. 같은 질문을 반복해 묻기 때문에 "좀 나아진 것 같다"는 막연한 느낌을 숫자로 확인할 수 있다.

점수는 면담과 함께 읽는다
점수 하나로 진단을 내리거나 자살 위험이 없다고 판단할 수는 없다. 대상자가 설문에 솔직하게 답하지 않았을 수도 있고, 점수가 낮아도 구체적인 자살 계획이 있을 수 있기 때문이다. 그래서 면담 내용, 생활 기능, 신체 상태와 약물·물질의 영향, 실제 안전 상태를 함께 평가한다.

우울은 여러 요인이 겹쳐 생긴다
우울장애에는 유전적 취약성, 뇌의 신경회로와 신경전달물질 조절의 변화, 스트레스에 대한 몸의 반응(스트레스 호르몬 체계), 신체질환, 상실 같은 생활 경험이 함께 관여한다. 취약성은 병이 생기기 쉬운 조건일 뿐 발병이 정해졌다는 뜻은 아니다. 같은 스트레스를 겪어도 취약성과 지지체계에 따라 결과가 달라진다.

몸에서 오는 우울을 먼저 확인한다
갑상샘 기능 저하, 물질 사용, 일부 약물(스테로이드 등)은 우울과 똑같은 기분 변화를 만든다. 이런 원인은 그 자체를 치료하면 좋아지므로, 우울 평가에서 갑상샘 기능과 복용 약물·물질 사용을 함께 확인한다.

우울의 생물학적 요인: 세로토닌·노르에피네프린 기능 저하
세로토닌·노르에피네프린·도파민은 신경세포 사이에서 신호를 전달하는 물질로, 기분·각성·동기를 조절하는 회로에 관여한다. 세로토닌은 기분·수면·식욕을, 노르에피네프린은 에너지와 집중을, 도파민은 즐거움과 의욕을 주로 맡는다. 국시의 고전적 생물학 설명에서는 우울을 세로토닌과 노르에피네프린의 기능 저하와 연결한다. 우울에서 기분 저하·불면·식욕 변화·피로·흥미 상실이 함께 나타나는 이유가 이 기능들과 맞닿아 있다 ('25 기출).

그래서 항우울제가 이 물질에 작용한다
SSRI·SNRI 같은 항우울제는 이 전달물질이 시냅스에서 더 오래 작용하도록 도와 우울을 줄인다. 다만 모든 우울증이 특정 물질 부족 하나로 생긴다는 것이 확정된 원인은 아니며, 혈액에서 이 물질을 재어 진단하는 것도 아니다.

한 번의 어려움을 “나는 항상 실패한다”로 받아들이면 시도를 줄이고, 해낼 기회가 줄면 그 생각이 더 강해질 수 있다. 자신·세상·미래를 부정적으로 보는 인지적 삼제는 이런 사고를 이해하는 틀이다. 인지행동치료는 생각의 근거와 다른 해석을 살피고 가능한 행동을 연습해 이 연결을 바꾸도록 돕는다.

함입: 잃은 사람에 대한 감정이 나에게로 향한다
함입(내사)은 다른 사람의 태도·가치·감정을 무의식적으로 자기 안으로 받아들이는 방어기제다. 정신역동 이론은 우울을 이렇게 설명한다. 사랑하던 대상을 잃으면 그 대상에게 느끼던 원망과 분노가 생기는데, 이를 밖으로 표현하기 어려우면 그 대상을 자기 안에 받아들이고, 그 결과 분노가 자기 자신을 향하게 된다. 그래서 우울한 사람이 지나친 자기비난과 죄책감을 보인다고 본다. 국시에서 우울장애와 관련된 방어기제를 물으면 함입을 고른다 ('24 기출).

간호에서는 실제 마음을 듣는다
이론은 이해를 돕는 틀이므로, 자기비난 한마디로 원인이나 방어기제를 정하기보다 대상자가 실제로 느끼는 죄책감, 상실한 관계, 그리고 자살 생각이 있는지를 듣는다.

주요우울삽화의 두 기둥
주요우울장애의 주 증상은 우울한 기분과 흥미·즐거움의 감소다. DSM-5-TR 기준은 같은 2주 동안 다음 아홉 영역 중 다섯 가지 이상이 있고, 그중 하나 이상은 반드시 이 두 가지 중 하나여야 한다. 이 두 가지가 없으면 다른 증상이 많아도 주요우울삽화로 보지 않는 이유는, 기분과 즐거움의 변화가 우울의 중심이기 때문이다 ('26 기출).

기간과 빈도, 기능 변화
대부분의 증상은 거의 매일 나타나야 하지만, 죽음·자살 생각은 반복되는지 등을 따로 살핀다. 그리고 이 변화가 이전의 기능과 달라졌는지, 본인이 괴로워하거나 생활 기능이 떨어졌는지도 함께 평가한다.

모두 식욕이 줄거나 모두 잠을 못 자는 것은 아니다. 무쾌감은 즐거움을 느끼는 경험이 감소한 것이며 조현병의 음성증상에서도 나타날 수 있어 전체 맥락을 본다.

삽화는 증상 묶음, 장애는 진단명
주요우울삽화는 증상의 묶음이고, 주요우울장애는 경과와 다른 원인의 배제까지 평가해서 붙이는 질환명이다. 그래서 아홉 항목을 세는 것만으로 진단이 끝나지 않는다.

• 과거에 조증·경조증이 있었다면 양극성장애를 검토한다. 치료약이 달라지기 때문이다.
• 물질·약물, 신체질환이 원인인지 평가한다.
• 조현병 스펙트럼 같은 정신증 관련 장애로 더 잘 설명되는지 살핀다.

몸의 증상으로 먼저 찾아올 수 있다
우울한 사람은 "우울하다"보다 피로, 두통·요통 같은 통증, 소화 불편, 기억과 집중의 어려움으로 먼저 병원을 찾는 경우가 많다. 특히 노인에게 흔하다. 이런 호소를 기분 탓으로 넘기면 실제 신체질환도, 숨은 우울도 놓친다. 그래서 신체 상태를 평가하면서 기분과 흥미의 변화를 함께 묻는다.

신속한 전문 평가가 필요한 심한 양상

• 망상·환각을 동반한 우울(정신병적 양상)
• 거의 움직이지 않는 긴장증
• 먹고 마시기를 중단함
• 심한 자살 위험

지속성 우울장애: 오래 이어지는 우울
지속성 우울장애는 증상이 아주 심하지는 않아도 오래 이어지는 우울이 특징이다. 성인은 우울한 기분이 하루 대부분, 우울하지 않은 날보다 우울한 날이 더 많은 상태로 적어도 2년 지속되는 등의 조건을 본다. 아동·청소년은 적어도 1년이며, 우울보다 과민한 기분으로 나타날 수 있다 ('23 기출).

"잠깐 괜찮았던 기간"의 기준
그 기간 동안 증상이 한 번에 2개월을 넘게 사라진 적이 없어야 한다. 오래 지속되다 보니 대상자 스스로 "원래 내 성격이 이렇다"고 여기는 경우가 많아, 언제부터 이런 상태였는지를 구체적으로 묻는다.

함께 있어야 하는 증상
우울한 기분과 함께 다음 중 두 가지 이상이 동반되는지 평가한다.

• 식욕 저하 또는 과식
• 불면 또는 과다수면
• 기력 저하·피로
• 낮은 자존감
• 집중력 저하·결정의 어려움
• 절망감

가벼운 우울이라는 오해
지속성 우울장애에서는 주요우울삽화가 겹쳐 나타날 수도 있다. 그래서 "언제나 가볍기만 한 우울"로 보고 넘기기보다 자살 위험과 기능 저하를 똑같이 평가한다. 조증·경조증 과거력과 다른 원인의 배제도 필요하다.

애도와 우울의 차이
소중한 사람을 잃은 뒤의 슬픔(애도)은 정상적인 반응이다. 애도에서는 슬픔이 고인을 떠올릴 때 파도처럼 밀려오고, 그 사이사이 웃거나 좋은 감정을 느끼기도 한다. 자존감은 대체로 유지된다. 주요우울삽화에서는 상실과 관계없이 전반적인 무가치감, 모든 일에 대한 흥미 감소, 생활 기능의 변화가 두드러진다.

겹칠 수 있으므로 평가는 그대로 한다
실제로는 두 양상이 겹치고 개인과 문화에 따라 차이가 크다. 사별했다는 이유로 "당연한 슬픔"이라 여겨 평가나 치료를 미루면 치료가 필요한 우울을 놓칠 수 있다. 죽음에 대한 생각은 애도든 우울이든 직접 물어 확인한다.

계절에 반복되는 변화, 월경 전후, 임신·출산 시기와의 관계를 기록하면 평가에 도움이 된다. 갑상샘·빈혈 등 신체 상태, 음주·물질·복용 변화도 확인한다. 필요한 검사는 이런 원인과 치료 전 상태를 확인하기 위한 것이며 우울증을 확정하는 단일 검사가 아니다.

말이 없어도 곁에 머무는 것이 간호다
심한 우울에서는 생각이 느려지고 말할 기운이 없어 대답이 늦거나 짧다. 그래서 조용한 곳에서 짧게 묻고 대답할 시간을 충분히 준다. 말이 없더라도 간호사가 정해진 시간에 찾아가 곁에 머물면, 대상자는 자신이 가치 있는 사람으로 대우받는다고 느낀다.

기분을 억지로 바꾸려 하지 않는 이유
"슬퍼하지 마세요"라거나 신나는 음악, 큰 집단 활동으로 곧바로 기분을 끌어올리려 하면, 대상자는 자기 감정이 받아들여지지 않는다고 느끼고 오히려 더 위축된다. 슬픔을 표현할 수 있는 분위기를 먼저 만든다. 침묵 중에도 식사·수면 같은 신체 상태와 안전에 필요한 질문은 직접 확인한다.

관찰한 것을 말하고 구체적으로 묻는다
간호사가 본 것을 그대로 말하고(관찰 표현), 대상자의 경험을 구체적으로 묻는다. 이렇게 하면 대상자는 간호사가 자신에게 관심을 기울이고 있다고 느끼고, 막연한 "힘들어요" 대신 실제 어려움을 말하게 된다.

피상적 위로가 도움이 되지 않는 이유
"마음만 바꾸면 돼요", "다 잘될 거예요" 같은 말은 위로처럼 들리지만, 대상자에게는 자신의 고통이 가볍게 취급된다는 느낌을 준다. 우울한 사람은 이미 "나는 마음도 못 바꾸는 사람"이라고 자책하고 있기 때문이다. 낙관하도록 설득하기보다 감정과 요구를 듣고, 도움받을 방법과 실제로 해낸 일을 함께 확인한다 ('25 기출).

우울 대상자의 간호진단은 자료의 말투로 구별한다
비슷해 보이는 간호진단도 대상자의 말이 무엇을 향하는지로 가를 수 있다 ('21·'22·'24 기출).

구별의 요령
"나"라는 사람의 가치를 낮추면 자존감 저하, "내 행동의 영향력"을 부정하면 무력감, "미래"를 부정하면 절망감이다. 이 문제들은 한 대상자에게 함께 있을 수 있다. 식사를 거부하는 자료는 영양, 씻지 못하는 자료는 자기돌봄 문제로도 평가하며, 자살 위험과 신체 안전이 시급하면 그 요구를 가장 먼저 다룬다 ('23 기출).

집중과 결정이 어려울 수 있어 “지금 세수부터 할까요, 물을 조금 마실까요?”처럼 가능한 선택을 제시한다. 대상을 대신해 모든 일을 정하거나 많은 결정을 한꺼번에 요구하지 않는다. 본인이 원하는 현실적인 목표를 함께 정하고, 결과가 완벽한지보다 시도·참여·실제 성취를 구체적으로 확인한다 ('22 기출).

학습용 예: 씻는 일이 버거운 대상자가 “얼굴만 씻어 보겠다”고 선택하면 필요한 물품을 준비하고 스스로 할 수 있는 부분을 기다린다. 마친 뒤 “오늘은 얼굴을 직접 씻으셨네요. 어떤 점이 힘들었나요?”라고 행동과 어려움을 확인한다. 수행하지 못했다면 의지 부족으로 평가하지 않고 목표의 크기와 필요한 도움을 다시 조정한다.

우울 대상자의 영양: 왜 먹지 못하는가부터
우울에서는 식욕 자체가 줄고, 음식을 준비하거나 먹을 기운이 없으며, "나는 먹을 자격도 없다"는 생각 때문에 먹지 않기도 한다. 그래서 먹은 양·수분 섭취·체중 추이와 함께 탈수·변비·구강 상태와 삼킴 문제를 확인한다.

먹기 쉬운 방법으로 바꾼다

• 대상자가 좋아하는 음식과 필요한 영양을 함께 고려한다. 좋아하는 음식은 식욕이 없어도 먹을 가능성이 높다.
• 한 번에 많이 주기보다 소량씩 자주 제공하고, 상태에 따라 간식을 활용한다. 많은 양은 보기만 해도 부담이 되기 때문이다.
• 식사 시간에 간호사가 곁에 있어 주면 먹기를 시작하는 데 도움이 된다.
• 체중은 같은 시간·같은 조건에서 계획적으로 재어 비교한다.

남김없이 먹으라고 강요하면 식사가 부담스러운 일이 되고, 기분이 좋아질 때까지 식사를 미루면 영양 상태가 나빠진다. 먹을 수 있는 만큼부터 꾸준히 먹도록 돕는다 ('26 기출).

거의 먹거나 마시지 못함, 빠른 체중 감소, 의식·활력징후 변화는 즉시 팀에 알려 신체 상태와 수분·전해질 등을 평가할 단서이다. 전해질은 신경·근육과 몸의 수분 균형에 필요한 이온이다. 오래 심하게 굶은 뒤 갑자기 영양을 늘리면 전해질 균형이 크게 달라질 수 있어 영양 재개 속도와 혈액검사도 전문 계획에 따른다.

수면 양상을 먼저 구체적으로 묻는다
우울에서는 잠들기 어려움, 새벽에 일찍 깨어 다시 잠들지 못함, 반대로 지나치게 많이 자는 과다수면이 모두 나타날 수 있다. 낮잠, 카페인, 통증, 약물의 영향도 함께 확인한다. 어떤 문제인지에 따라 도움이 달라지기 때문이다.

낮에는 활동, 밤에는 자극 줄이기
규칙적인 기상·취침 시간, 낮의 적절한 활동, 밤의 소음과 빛 줄이기는 몸의 생체리듬을 되살려 잠을 돕는다. 하루 종일 침대에 누워 있으면 낮밤의 리듬이 무너지고 밤잠이 더 줄어든다. 그렇다고 심하게 지친 사람에게 활동을 강요하면 실패 경험만 늘어나므로, 활동의 양은 대상자의 기력에 맞춘다.

"기분이 나아지면 하겠다"를 뒤집는다
우울한 사람은 기분이 좋아져야 움직일 수 있다고 생각한다. 그런데 움직이지 않으면 즐거움과 성취를 느낄 기회가 사라져 기분은 더 가라앉는다. 행동활성화는 이 악순환을 끊기 위해, 회피와 활동 감소의 패턴을 살피고 의미 있거나 도움이 되는 활동을 조금씩 먼저 해 보게 하는 치료 접근이다. 행동이 먼저 바뀌면 기분이 뒤따라온다는 원리다.

해낼 수 있는 크기로 시작한다
짧은 세면, 침대 밖에서 10분 앉아 있기, 예전에 즐기던 익숙한 활동처럼 대상자의 기능과 선호에 맞는 작은 활동부터 정한다. 작은 활동을 해낸 경험이 "나는 아무것도 못 한다"는 생각을 반박하는 근거가 된다. 활동 뒤에는 부담이 어땠는지, 기분에 변화가 있었는지 확인하고 다음 계획의 크기를 조정한다.

자살은 직접, 분명한 말로 묻는다
자살에 대해 물으면 오히려 자살을 부추긴다는 생각은 잘못된 믿음이다. 직접 물으면 대상자는 숨겨 왔던 생각을 털어놓을 기회를 얻고, 이해받는다는 느낌에 오히려 안도하는 경우가 많다. 그래서 자살 의도를 직접 질문하는 것이 옳은 간호다.

"있다"고 하면 이어서 확인할 것

1. 의도: 실제로 실행할 생각이 있는가
2. 계획: 언제, 어떻게 할지 구체적인 계획이 있는가
3. 수단: 약·끈·높은 곳 등 위험한 수단에 접근할 수 있는가
4. 최근 행동과 과거 시도: 유서 작성, 물건 정리, 이전 시도가 있었는가
5. 보호 요인: 지금 도움받을 수 있는 사람이 있는가

계획이 구체적이고 수단에 접근할 수 있을수록 위험이 높다. 질문은 모호한 표현을 실제 안전 자료로 바꾸는 사정이며, 결과에 따라 곧바로 보호와 전문 평가를 연결한다.

회복기에 자살 위험을 다시 보는 이유
심한 우울에서는 죽고 싶은 생각이 있어도 실행할 기력이 없다. 치료로 기력·수면·활동이 먼저 좋아지는데 절망감과 자살 생각은 아직 남아 있으면, 생각을 행동으로 옮길 에너지가 생기는 시기가 된다. 그래서 우울 회복기에 자살 위험을 다시 사정한다.

"갑자기 밝아짐"은 경고 신호일 수 있다
오랫동안 우울하던 사람이 갑자기 평온해지고 표정이 밝아졌다면, 자살을 결심하고 마음이 정리되었기 때문일 수도 있다. 이 밖에 치료를 시작하거나 약을 바꿀 때, 퇴원 전후처럼 상황이 바뀔 때도 위험을 다시 본다. 회복기의 모든 대상자가 자살을 시도하는 것은 아니지만, 활동이 회복된 것과 안전이 회복된 것은 따로 확인해야 한다.

위험이 임박하면 곁에 머물며 도움을 요청한다
지금 자해가 임박했거나 스스로 안전을 지키기 어려운 상태라면, 대상자를 혼자 두지 않고 곁에 머물면서 팀에 알리고 기관의 응급 절차를 따른다. 혼자 남겨진 몇 분 동안 시도가 일어날 수 있기 때문이다.

• 끈·날카로운 물건·모아 둔 약처럼 위험한 수단에 대한 접근을 줄인다.
• 위험 수준에 맞는 관찰(가까이에서 지속 관찰 등)과 안전한 환경, 치료를 마련한다. 자살 시도 후 입원한 대상자에게 가장 우선되는 간호는 이처럼 가까이에서 관찰하며 안전을 지키는 것이다.

비밀 약속과 서약에 기대지 않는 이유
"아무에게도 말하지 않겠다"고 약속하면 대상자를 지키는 데 필요한 정보를 팀과 나눌 수 없다. 대신 "당신의 안전을 위해 이 내용은 치료팀과 나누어야 합니다"라고 솔직하게 알린다. "자살하지 않겠다"는 서약서는 실제 위험을 줄인다는 근거가 없으므로, 서약을 받았다고 관찰을 줄이지 않는다.

안전계획: 위기 때 꺼내 쓰는 나만의 순서표
안전계획은 위기가 올 때 무엇을 할지 미리 대상자와 함께 적어 두는 것이다. 위기 순간에는 생각이 좁아져 대처법이 떠오르지 않으므로, 평소에 정리해 두어야 실제로 쓸 수 있다.

1. 나에게 나타나는 경고 신호(생각·기분·행동)
2. 혼자 해 볼 수 있는 대처 방법
3. 연락할 사람과 전문 도움(위기상담 전화 등)
4. 위험한 수단을 치우거나 맡기는 방법

적은 뒤에는 대상자가 자신의 말로 설명하게 해 실제로 쓸 수 있는지 확인한다. 척도 점수나 "낮음·높음" 분류만으로는 미래의 자살을 정확히 예측할 수 없으므로, 안전계획과 지속적인 사정을 함께 쓴다.

신경세포는 세로토닌 같은 전달물질을 세포 사이의 틈인 시냅스로 내보내 신호를 전한다. 일부는 내보낸 세포로 다시 들어가는데 이것이 재흡수이다. 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)는 세로토닌 재흡수를 억제해 시냅스에서 신호가 작용할 기회를 늘린다. 세로토닌-노르에피네프린 재흡수 억제제(SNRI)는 두 전달물질의 재흡수에 작용한다. 앞에서 본 세로토닌·노르에피네프린 기능 저하 설명과 이 약들의 작용 지점이 맞닿아 있다.

약의 작용은 바로, 기분의 호전은 천천히
항우울제는 먹은 직후부터 재흡수를 억제하지만, 우울 증상이 뚜렷하게 좋아지려면 뇌 회로가 새 신호에 적응하는 시간이 필요하다. 그래서 효과는 개인차가 있으며 수 주에 걸쳐 나타나고, 충분히 평가하려면 더 긴 시간이 필요할 수 있다.

교육: 바로 효과가 없어도 계속 먹는다
대상자에게 효과가 나타나기까지 시간이 걸린다는 것을 미리 알려야, "효과가 없다"며 임의로 끊는 것을 막을 수 있다. 수면·식욕·집중·기능과 기분을 각각 기록해 두면 작은 변화도 확인할 수 있다. 효과는 계획한 시점에 치료팀과 반응과 복용을 함께 검토한다.

흔한 불편감
오심, 수면 변화, 성기능 불편감은 흔한 부작용이므로 대상자가 말하기 쉽게 먼저 묻는다. 말하지 못한 불편감이 복용 중단의 큰 원인이 되기 때문이다. SNRI는 노르에피네프린에도 작용해 혈압을 올릴 수 있으므로 혈압을 확인한다.

시작·변경기에 특히 볼 것
약을 시작하거나 바꾼 초기에는 초조·불안·자살 사고가 새로 생기거나 심해지는지 살핀다. 특히 젊은 대상자에게 주의가 필요하다.

갑자기 끊지 않는다
갑자기 약을 끊으면 어지럼·불면 등 중단 증상이 생길 수 있어 감량 계획을 치료팀과 상의한다. 고열·혼돈·심한 떨림 같은 급성 이상은 세로토닌 증후군 같은 응급일 수 있어 즉시 평가한다.

인지행동치료는 자동으로 떠오르는 부정적 생각과 회피 행동을 살피고 다른 해석과 행동을 연습한다. 대인관계치료는 상실·역할 변화·갈등과 관계 지원을 다룬다. 심한 섭취 중단·긴장증·긴급한 안전 문제 등 빠른 반응이 필요하거나 다른 치료가 충분하지 않으면 전기경련치료(ECT)를 검토할 수 있다.

조증: 기분과 에너지가 함께 지나치게 올라간 상태
조증은 비정상적으로 들뜨거나 과대한 기분, 또는 쉽게 화를 내는 과민한 기분과 함께 에너지·활동이 뚜렷하게 늘어난 기간이다. 늘 즐겁기만 한 것이 아니라 작은 일에도 짜증을 내고 공격적이 될 수 있다는 점이 중요하다.

기간 기준
DSM-5-TR에서는 대체로 하루 대부분, 거의 매일 1주 이상 지속되어야 하며, 입원이 필요할 정도로 심하면 더 짧아도 된다. 단순히 기분이 좋은 날이나 원래 외향적인 성격과는 지속 기간과 기능의 변화로 구별한다.

과대한 자기평가, 수면 욕구 감소, 다변·언어압박, 사고비약·사고의 질주, 주의산만, 목표 지향 활동 증가 또는 초조, 위험한 활동의 증가 등을 본다. 이 중 세 가지 이상이며 기분이 과민하기만 하면 네 가지 이상 등의 요건을 평가한다. 언어압박은 말을 계속해야 할 것처럼 빠르고 멈추기 어려운 양상, 사고비약은 주제가 빠르게 옮겨 가는 것이다 ('24 기출).

"못 자는 것"과 "잘 필요를 못 느끼는 것"
불면은 자고 싶은데 잠을 이루지 못해 다음 날 피곤한 상태다. 조증·경조증의 수면 욕구 감소는 평소보다 훨씬 적게, 예를 들어 하루 두세 시간만 자고도 피곤하지 않다고 느끼는 것이다. 본인은 오히려 에너지가 넘친다고 말한다.

본인이 괜찮다고 해도 확인하는 이유
잠이 줄면 조증이 더 심해지고, 계속 움직이면서 먹고 마시지 않아 탈진과 탈수가 올 수 있다. 판단력도 떨어진다. 그래서 실제 수면 시간과 피로를 함께 묻고, 탈진·탈수·판단 변화의 징후를 관찰한다. 잠이 갑자기 줄어드는 것은 조증 재발의 대표적인 초기 신호이기도 하다.

조증의 심각도
조증은 사회·직업 기능의 뚜렷한 손상이 있거나, 입원이 필요하거나, 망상 같은 정신증을 동반하는 정도의 심각도를 가진다. 이 점이 경조증과 가르는 기준이 된다.

실제 위험을 구체적으로 묻는다
조증에서는 판단력이 떨어지고 충동이 커져 과소비, 위험한 성적 행동, 난폭 운전 같은 일이 생긴다. 이런 행동은 회복 뒤에도 빚·관계 단절 같은 큰 손해를 남기므로, 어떤 행동이 있었는지 구체적으로 확인한다.

다른 원인의 배제
갑상샘 기능 항진, 자극제, 스테로이드 같은 약물도 조증과 비슷한 변화를 만든다. 타해 위험은 진단명보다 현재의 말·행동과 환경을 보고 사정한다.

경조증: 다른 사람이 알아볼 만큼, 그러나 무너지지는 않을 만큼
경조증은 비정상적인 기분과 에너지·활동 증가가 적어도 연속 4일 지속되고, 평소와 다른 기능 변화를 다른 사람이 알아볼 수 있는 상태다. 조증과 같은 추가 증상 묶음을 평가하지만, 현저한 기능 손상·입원 필요·정신증은 없다.

경조증은 본인에게 "컨디션 좋은 시기"로 느껴져 스스로 말하지 않는 경우가 많다. 그래서 가족의 관찰과 과거 기록이 진단에 중요하다.

I형은 조증 한 번으로, II형은 경조증과 우울의 조합으로
조증삽화가 한 번이라도 있으면 I형이다. II형은 조증 없이 경조증과 주요우울삽화를 겪는다. II형 대상자는 우울한 시기가 길고 심해 자살 위험이 높을 수 있으므로, "가벼운 양극성장애"로 보기보다 우울과 안전을 I형만큼 꼼꼼히 평가한다.

조증과 우울이 정해진 순서나 주기로 번갈아 나타나야 하는 것도 아니다. 물질·신체 원인과 다른 정신질환으로 더 잘 설명되는지도 함께 평가한다.

순환성 장애는 완전한 삽화 기준에 못 미치는 경조증적·우울 증상이 장기간 반복되는 경과로, 성인 2년 이상·아동청소년 1년 이상 등의 조건을 본다. 혼재성 양상은 한 삽화 중 반대 극의 증상이 함께 있는 것으로 단순히 오전·오후 기분이 달라지는 뜻은 아니다. 급속 순환은 1년 동안 기준에 맞는 기분삽화가 네 차례 이상인 경과를 가리킨다.

항우울제만 쓰면 조증으로 넘어갈 수 있다
양극성장애의 우울 시기에 항우울제만 단독으로 쓰면 기분이 지나치게 올라 조증으로 전환되거나, 기분 변화가 더 잦아지는 불안정한 경과가 생길 위험이 있다. 그래서 일반적으로 항우울제 단독 치료를 피하고, 기분안정제나 일부 비정형 항정신병약처럼 현재 삽화와 과거 반응에 맞는 치료를 선택한다. 우울한 대상자에게 과거 들뜸 시기를 묻는 이유가 여기에 있다.

조증 간호의 첫 단계: 신체와 안전
조증 대상자는 쉬지 않고 움직이며 먹고 자는 것을 잊는다. 그래서 수면·섭취·수분·활력징후, 약물·물질 사용을 먼저 확인한다. 동시에 자해·타해의 말과 행동, 위험한 물건에 대한 접근을 사정한다 ('26 기출).

조증의 대표 간호진단과 우선순위

다른 사람의 대화에 끼어드는 자료만 있다면 사회적 상호작용 장애를 고르지만, 같은 대상자가 실제로 위협하거나 벽을 치고 있다면 긴 교육보다 즉각적인 안전과 팀의 대응이 먼저다. 안전 문제가 다른 모든 간호보다 앞선다 ('21 기출).

자극을 줄이면 흥분도 줄어든다
조증 대상자는 주변의 소리·사람·움직임에 쉽게 주의를 빼앗기고, 자극이 많을수록 더 흥분한다. 그래서 조용하고 예측 가능한 환경을 만들고 한 번에 한 가지씩 안내한다.

• 피할 활동: 경쟁적인 게임(탁구 시합, 카드 게임), 큰 집단 활동, 큰 소리의 음악. 경쟁은 흥분과 다툼을, 큰 집단은 자극을 높인다.
• 권할 활동: 걷기, 그림 그리기, 간단한 청소처럼 혼자 할 수 있고 에너지를 쓰는 비경쟁적 활동. 넘치는 에너지를 안전하게 풀게 한다.
• 휴식: 활동 사이에 짧게 쉬는 시간을 두고, 밤에는 자극을 줄여 수면 회복을 돕는다.

반응을 보면서 필요한 약물 치료를 팀과 조정한다.

앉아서 먹기 어려운 대상자에게는 들고 먹는 음식
조증 대상자는 활동이 많아 열량 소모가 크지만, 가만히 앉아 식사를 끝내지 못하고 자리를 떠난다. 그래서 샌드위치·주먹밥·바나나·우유처럼 손에 들고 먹기 쉬운 고열량·고단백 음식과 음료를 소량씩 자주 제공한다. 움직이면서도 먹을 수 있어 필요한 영양과 수분을 채울 수 있다 ('23 기출).

목표는 영양 확보다
이 방법은 활동을 계속하게 두려는 것이 아니라 필요한 영양·수분을 확보하기 위한 것이다. 가능하면 짧게 쉬면서 안전하게 먹게 하고, 급하게 먹다 사레들리거나 질식하지 않는지와 실제 섭취량을 확인한다. 식사를 거부했더라도 간식은 계속 제공한다. 먹을 기회를 줄이면 영양 상태만 나빠지기 때문이다.

충동적 결정의 손해를 줄인다
조증에서는 큰돈을 쓰거나, 계약을 하거나, 위험하게 운전하거나, 평소와 다른 성적 행동을 할 수 있다. 회복 뒤 대상자 자신이 후회할 손해이므로, 이런 계획을 듣고 즉각적인 손해를 줄일 방법을 함께 정한다.

결정을 잠시 미루는 방법
대상자의 동의와 판단 능력, 기관 절차에 따라 중요한 결정은 기분이 안정된 뒤로 미루거나, 신뢰하는 사람의 도움을 받도록 할 수 있다. 예를 들어 신용카드를 가족에게 맡기는 방법이다. 이는 대상자를 통제하거나 비난하기 위한 것이 아니라 대상자의 생활을 지키기 위한 것이므로, 제한이 필요할 때도 가장 덜 제한적인 방법을 쓰고 계속 다시 평가한다.

사고비약·다변에는 짧고 단호하게, 한 주제씩
조증 대상자는 생각이 빠르게 옮겨 가고(사고비약) 쉬지 않고 말한다(다변·언어압박). 간호사가 대상자가 꺼내는 주제를 모두 따라가면 대화가 끝없이 흩어지고 흥분도 커진다. 그래서 지금 필요한 한 가지 주제로 대화를 이끈다 ('22·'25 기출).

말하는 방법

• 짧고 구체적인 문장으로 말하고 반응을 기다린다. 긴 설명은 끝까지 듣지 못한다.
• 선택지는 적게 준다. 선택지가 많으면 주의가 더 분산된다.
• 차분하고 낮은 목소리를 쓴다. 단호함은 위협·고함·논쟁이 아니라 짧고 분명한 안내다.

공격 행동에는 감정과 행동을 나누어 한계를 알린다
조증 대상자는 요구가 받아들여지지 않으면 쉽게 화를 내고 공격적이 된다. 이때 감정은 들어 주고, 해로운 행동은 분명히 멈추게 하며, 대신 할 수 있는 행동을 알려 준다 ('21·'23 기출).

벌이나 모욕을 쓰지 않는 이유
벌을 주거나 비꼬면 대상자는 모욕감을 느끼고 힘겨루기가 시작되어 공격이 커진다. 짧고 중립적인 한계 설정이 흥분을 가라앉히는 데 더 효과적이다. 위험이 높으면 대화를 길게 이어 가기보다 팀의 응급 대응을 요청한다.

조종 행동에는 팀 전체의 일관성으로 대응한다
조증 대상자는 원하는 것을 얻으려고 직원끼리 비교하며("어제 그 간호사는 해 줬는데요"), 칭찬이나 위협으로 규칙을 바꾸게 하려는 조종 행동을 보일 수 있다. 직원마다 다르게 대응하거나 요구할 때마다 규칙을 바꾸면, 대상자는 조종이 통한다는 것을 배우고 갈등과 혼란이 커진다 ('22·'24 기출).

그래서 이렇게 한다

• 지금 적용하는 계획과 제한, 그 이유를 팀이 공유한다.
• 모든 직원이 같은 원칙과 같은 말로 안내한다.
• 한계를 미리 분명히 알리고, 지키지 않았을 때의 결과도 일관되게 적용한다.

일관성이 모든 요구를 거절한다는 뜻은 아니다. 통증·갈증·불편감처럼 정당한 요구나 새로운 위험이 있으면 계획을 다시 평가한다.

당시의 수면·자극·감정과 행동 전후를 비난 없이 돌아보고 도움이 된 말과 공간·휴식 방법을 정한다. 사과를 강요하거나 사람 전체를 평가하기보다 안전한 대처와 관계 회복을 돕는다. 본인이 느낀 불편과 앞으로 원하는 지원도 치료 계획에 남긴다.

기분안정제와 항정신병약의 역할
리튬·발프로산 같은 기분안정제와 일부 비정형 항정신병약은 조증을 줄이거나, 기분삽화가 다시 오는 것을 예방하는 데 쓴다. 약마다 잘 듣는 영역이 달라, 모든 약이 조증·우울·유지 치료에 같은 효과를 보이지는 않는다. 그래서 지금 치료하려는 것이 현재 삽화인지 재발 예방인지에 따라 약을 고른다.

리튬
리튬은 세포 안의 신호 조절 등 여러 과정에 관여해 기분의 큰 오르내림을 줄인다. 단순히 기분을 눌러 잠재우는 진정제와는 다르다. 양극성장애 유지 치료의 대표 약이며 자살 위험을 낮추는 효과도 알려져 있다.

항정신병약
도파민 등의 수용체에 작용해 조증과 정신증을 조절한다. 졸림·운동 이상과 함께 체중·혈당·지질 같은 대사 변화가 생길 수 있어 정기적으로 관찰한다.

왜 리튬은 혈중 농도를 재는가
치료약물농도감시(TDM)는 혈액 속 약물 농도를 재어 효과와 독성 위험을 조정하는 것이다. 리튬은 효과를 내는 농도와 독성이 나타나는 농도의 차이가 작아(치료 범위가 좁아) 농도를 정기적으로 확인해야 한다.

채혈 시점
리튬은 마지막 복용 후 보통 12시간 시점 등 처방한 조건으로 채혈한다. 먹은 직후에는 농도가 일시적으로 높게 나오므로, 같은 조건에서 재야 비교할 수 있기 때문이다. 그래서 아침 채혈 전에는 아침 약을 먹지 않도록 안내하는 경우가 많다.

목표 농도
급성 조증에서는 0.8~1.2 mEq/L, 유지기에는 그보다 낮은 목표 등을 사용하지만 제형·상태·지침에 따라 달라진다. 0.9 mEq/L는 흔히 사용하는 치료 목표 범위에 해당할 수 있다. 다만 같은 농도에서도 노인이나 콩팥 기능이 떨어진 사람에게는 독성 증상이 나타날 수 있으므로, 숫자와 함께 대상자의 증상을 반드시 같이 본다.

리튬과 나트륨은 콩팥에서 경쟁한다
리튬은 주로 콩팥으로 배설되며, 콩팥은 리튬을 나트륨과 비슷하게 다룬다. 탈수나 나트륨 손실이 생기면 콩팥이 나트륨을 붙잡으려고 재흡수를 늘리는데, 이때 리튬도 함께 다시 흡수되어 혈중 농도가 높아진다. 그래서 수분과 염분 섭취가 리튬 투약 간호의 핵심이 된다.

투약 교육

• 평소의 수분·염분 섭취를 갑자기 바꾸지 않는다. 저염식을 갑자기 시작하면 농도가 오를 수 있다.
• 구토·설사·발열·심한 발한이 있거나 새 약(이뇨제, 일부 소염진통제 등)을 먹게 되면 알린다. 모두 수분·나트륨을 잃게 하거나 배설을 줄여 농도를 올린다.
• 콩팥과 갑상샘 기능을 정기적으로 검사한다. 리튬이 배설 기능을 바꾸거나 갑상샘 기능을 떨어뜨릴 수 있기 때문이다.

독성 의심 신호에는 투약을 멈추고 알린다
심한 떨림, 걸음이 불안정함, 말이 어눌해짐, 혼돈은 리튬 독성을 의심할 신호다. 이때는 다음 투약을 보류하고 즉시 의료진 평가를 요청한다. 계속 먹으면 농도가 더 올라 신경 손상과 생명의 위험이 커지기 때문이다.

발프로산은 흥분을 억제하는 전달물질인 GABA 등 신경 신호 조절에 관여하여 조증 치료 등에 사용하며 간 손상·출혈 위험을 살피기 위해 간 기능·혈소판(지혈에 관여하는 세포 조각)을 확인하고 임신 관련 위험도 평가한다. 라모트리진은 양극성 우울의 재발 예방 등에서 쓰지만 급성 조증을 빠르게 가라앉히는 약으로 고르지 않으며 새 발진, 특히 발열·점막 병변 등과 함께 나타나는 심한 발진에는 즉시 평가를 요청한다. 임신 가능성·피임·계획과 약물 선택은 전문 상담이 필요하다.

우울 쪽으로는 흥미·기력·자기평가·섭취·관계 변화, 조증 쪽으로는 수면 요구 감소·말과 활동·지출 증가 등이 개인의 초기 신호일 수 있다. 평소 상태와 비교해 수면·기분·활동을 기록하고, 얼마나 지속되거나 어떤 기능·안전 변화가 있으면 연락할지 치료팀과 정한다.

수면·기상과 식사·활동의 리듬, 음주·물질과 카페인, 일과 휴식의 부담을 살핀다. 대인관계·사회리듬치료는 관계와 생활 시간의 변화가 기분에 미치는 영향을 다루는 접근이다. 호전 뒤에도 재발 예방 계획과 진료·복용을 이어 가며 불편감은 상의한다. 독성 의심 같은 급성 위험은 일상적인 복용 상담과 구별해 즉시 평가한다.

대상자가 동의한 범위에서 초기 신호·연락 방법·약물 불편감과 가족이 도울 수 있는 일을 공유한다. “요즘 잠이 줄고 지출이 늘어 걱정돼요. 진료팀과 함께 이야기해 볼까요?”처럼 관찰과 도움을 말한다. 질환의 책임을 가족에게 돌리거나 모든 생활을 감시하도록 하지 않으며 가족의 휴식과 지원도 확인한다.

다음 진료, 약물·검사 계획, 이상반응·악화 신호의 상담 경로, 즉각적인 위험 때 도움받는 절차를 확인한다. “잠이 크게 줄고 계획이 많아지면 누구에게 어떻게 연락하시겠어요?”처럼 실제 행동을 설명하게 한다. 들은 설명을 자기 말로 바꾸어 보아야 위기 때 실제로 쓸 수 있기 때문이다.