체액량: 몸에 물이 얼마나 있나
체액량은 몸 안에 있는 물의 총량이다. 몸무게 변화는 대부분 물의 변화이므로 매일 같은 조건에서 잰 체중이 가장 좋은 지표가 된다.

• 체액과다: 혈관과 조직에 물이 넘쳐 체중 증가·부종·고혈압이 생기고, 폐에 물이 차면 호흡곤란이 나타난다.
• 체액부족: 혈관 안 혈액량이 줄어 체중 감소·갈증·점막 건조·피부 긴장도 저하가 생긴다. 줄어든 혈액량을 보상하려 맥박이 빨라지고(빈맥), 일어설 때 혈압이 떨어지며(기립성 저혈압), 누운 자세에서 경정맥이 납작해진다. 신장은 물을 아끼려 소변을 적고 진하게 만들므로 소변량 감소·요비중 상승이 나타나고, 혈액이 농축되어 Hct·BUN이 올라갈 수 있다.

혈청 나트륨: 물과 나트륨의 비율
혈청 나트륨 수치는 나트륨이 몇 g 있는지가 아니라 물에 비해 나트륨이 얼마나 진한지를 보여 준다. 그래서 체액과다라고 항상 고나트륨혈증인 것은 아니다. 신기능이 떨어지면 물이 나트륨보다 더 많이 남는 경우가 흔해, 몸은 붓고 있는데 혈청 나트륨은 정상이거나 오히려 낮게 나올 수 있다. 체액량은 체중·부종·혈압으로, 농도는 혈청 나트륨으로 따로 판단한다.

나트륨을 너무 빨리 교정하면 뇌에 손상을 줄 수 있다. 고나트륨의 급속 교정은 뇌부종, 만성 저나트륨의 과도한 교정은 신경섬유의 보호막이 손상되는 삼투성 탈수초증후군과 연결한다.

의식 변화가 가장 중요한 신호다
혈청 나트륨이 급하게 변하면 뇌세포 안팎으로 물이 이동해 뇌가 붓거나 쪼그라든다. 그래서 나트륨 이상의 위험한 증상은 대부분 신경 증상이다. 급격한 의식 변화·경련은 즉시 보고하고, 경련 중 다치지 않도록 기도와 안전을 확보한다.

수액 전후를 비교한다
교정 속도가 너무 빠르면 오히려 뇌 손상이 생기므로, 수액 전후의 활력징후·의식·I&O·체중·전해질을 비교해 변화가 계획대로 가고 있는지 확인한다.

목적이 다른 수액·제제를 구별한다
물 부족(고나트륨혈증)을 바로잡는 것은 물을 채워 주는 수액이다. 아래 제제는 쓰는 목적이 다르므로 물 부족 교정용으로 고르지 않는다 ('25 기출).

• 만니톨: 삼투성 이뇨제로, 물을 소변으로 끌어내 오히려 물을 더 잃게 한다. 두개내압을 낮출 때 쓰며 투여 중에는 소변량과 신기능을 감시한다.
• 알부민: 혈관 안에 물을 붙잡아 두는 힘(교질삼투압)을 높이는 제제로, 혈관 안 용적을 유지하는 데 쓴다.
• 신선동결혈장: 응고인자를 보충하기 위한 혈액제제다.

칼륨은 세포의 전기를 정한다
칼륨은 대부분 세포 안에 있고 혈액에는 아주 적은 양만 있다. 세포 안팎의 칼륨 농도 차이가 근육과 심장 세포가 전기 신호를 만들고 쉬는 기준을 정한다. 흔한 혈청 K 참고범위는 3.5~5.0 mEq/L로 폭이 좁아서, 혈액의 칼륨이 조금만 올라가도 이 차이가 줄어 심장의 전기 전달이 흐트러진다. 그 결과 서맥·부정맥·심정지까지 생길 수 있다 ('24 기출).

칼륨이 올라가는 세 가지 길

• 잘 버리지 못한다: 칼륨은 주로 신장으로 배설되므로 급성·만성 신기능 저하가 가장 흔한 원인이다. 칼륨보존 이뇨제(스피로놀락톤)와 ACE 억제제·ARB 같은 일부 혈압약도 알도스테론 작용을 줄여 칼륨 배설을 막는다.
• 세포 밖으로 빠져나온다: 산증에서는 세포가 수소이온을 받아들이는 대신 칼륨을 내보내고, 화상·외상·용혈처럼 세포가 깨지면 세포 안 칼륨이 혈액으로 쏟아진다.
• 너무 많이 들어온다: 칼륨 수액·보충제·칼륨 함유 대체소금을 과하게 투여하거나 섭취한 경우다.

증상과 심전도
근육 세포의 전기도 흐트러지므로 근력약화·감각이상이 나타난다. 심전도에서는 뾰족하고 높은 T파가 먼저 보이고, 더 심해지면 P파가 작아지며 QRS가 넓어진다. QRS가 넓어지는 것은 심실 전체에 전기가 퍼지는 속도가 느려졌다는 뜻이라 심정지 직전 단계로 본다. 다만 칼륨이 매우 높아도 심전도가 정상으로 보이는 환자가 있으므로, 수치가 중증이면 심전도가 깨끗해도 응급으로 평가한다 ('21·'26 기출).

검체 용혈: 가짜로 높게 나올 수 있다
채혈할 때 적혈구가 깨지는 검체 용혈이 생기면 세포 안의 K가 시험관 안에서 흘러나와 실제보다 높게 측정된다. 그래서 수치가 높으면 채혈 상태를 확인하고 재검할 수 있다. 그러나 중증 수치이거나 심전도 이상이 있으면 재검 결과를 기다리는 동안에도 심전도 감시와 응급 처치를 먼저 진행한다.

수액·약물·식이 확인
심전도 감시·신속한 보고와 함께 칼륨 함유 수액·보충제·약물을 확인한다. 스피로놀락톤(알닥톤)과 칼륨 함유 대체소금은 고칼륨을 악화시킬 수 있다. 식이는 검사값과 섭취량을 보고 조절하며 바나나·오렌지주스·감자 등의 과다 섭취를 피한다.

장으로 칼륨을 배출하는 약
양이온교환수지는 장에서 칼륨을 붙잡아 대변으로 배출시키는 약이다. 소디움 폴리스티렌 설폰에이트(Kayexalate)의 경구·관장 투여를 이 기전과 연결하되, 효과가 느리고 장 부작용 위험이 있어 불안정한 환자의 즉각적인 심장 보호·이동 치료를 대신하지 못한다 ('22·'23·'25·'26 기출).

심전도·증상에 따른 우선 판단
근력약화와 넓어진 QRS가 함께 제시되면 단순 체중 측정이나 식이 교육만 선택할 상황이 아니다. 반면 저칼륨은 T파 평탄화·U파와 연결하며, 칼륨 보충을 할 때도 정맥 직접주사(IV push)는 하지 않는다.

세뇨관은 걸러진 나트륨과 물의 상당 부분을 다시 혈액으로 돌려보낸다. 많은 이뇨제는 이 재흡수를 줄여 나트륨과 물이 소변으로 더 나가게 한다. 작용 위치가 달라 칼륨을 잃는 정도도 다르다 ('22·'24 기출).

혈압, 체중, I&O, Na·K·Cr을 확인한다. 아침 투여는 야간뇨를 줄이는 데 도움이 되지만 횟수와 시각은 처방에 따른다. 자세를 천천히 바꾸게 하고 탈수·기립성 저혈압을 관찰한다. 루프이뇨제로 K가 낮아진 디곡신 복용 환자는 독성 위험도 커진다 ('22 기출).

신기능이 감소하면 일부 약물이 몸에 오래 남으므로 용량·간격 조정이 필요하다. NSAIDs 등 신장에 부담을 줄 수 있는 약과 건강보조제 사용을 확인한다. 조영검사 전에는 신기능과 메트포민처럼 신장으로 배설되는 약을 확인하고 검사팀 지침에 따른다(메트포민은 내분비 2편에서 다룬다).

신장으로 혈액이 들어오는 길 → 신장 조직에서 여과·조절하는 과정 → 소변이 빠져나가는 길을 순서대로 떠올린다. 각각의 문제를 신전성·신성·신후성이라고 한다. 같은 소변량 감소라도 혈액이 부족한지, 조직이 손상됐는지, 출구가 막혔는지에 따라 처치가 달라진다.

대표적인 KDIGO 기준은 48시간 내 Cr 0.3 mg/dL 이상 상승, 7일 내 기준치의 1.5배 이상 상승, 또는 소변량 0.5 mL/kg/시간 미만이 6시간 이상 중 하나이다. 단일 검사값뿐 아니라 이전 수치와 변화 시간을 비교한다.

소변이 적은 시기에는 체액과다·고칼륨·대사성 산증이 문제가 된다. 회복 중 소변량이 먼저 늘어도 세뇨관의 재흡수 능력이 충분히 회복되지 않아 탈수·저칼륨이 생길 수 있다.

소변량·체중·전해질·산염기 변화를 보면서 원인을 교정하되, 도뇨관 환자의 소변이 갑자기 줄면 관의 꺾임·막힘부터 함께 확인한다. 수분은 관류·부종·손실량에 맞춰 조절한다. 이뇨제는 체액과다를 줄이는 데 쓰지만 손상된 신장을 직접 회복시키지는 못한다.

심장수술 후 소변량 감소와 BUN·Cr 상승이 함께 나타나면 AKI를 평가한다. 저혈압·저관류가 동반되면 쇼크가 원인일 수 있어 둘은 배타적인 진단이 아니다. 투석처럼 신장 기능 일부를 대신하는 신대체요법을 긴급히 검토하는 상황은 다음 절에서 정리한다 ('25 기출).

투석은 신장 기능 저하로 생긴 위험한 물질·체액의 축적을 조절하기 위한 치료다. 일반 치료로 조절되지 않는 고칼륨혈증·심한 산증·폐부종, 요독성 심낭염이나 뇌병증 등은 신대체요법을 긴급히 검토하는 상황이다. 요독성 뇌병증은 축적된 노폐물 등으로 의식·인지가 나빠지는 상태를 뜻한다.

BUN·크레아티닌이 높다는 이유만으로 정해진 숫자에 맞춰 모두 같은 시점에 투석하지 않는다. 검사 추세, 소변량, 호흡·순환·의식과 치료 반응을 함께 본다. 투석을 준비하는 동안에도 고칼륨혈증에 의한 부정맥이나 저산소혈증의 응급 처치를 늦추지 않는다.

당뇨병·고혈압·사구체질환 등이 만성콩팥병의 원인이다. 이전 검사와 현재 검사를 비교하여 일시적인 기능 저하인지 지속되는 손상인지 확인한다.

사구체여과율(GFR)은 신장이 1분 동안 혈액에서 걸러 내는 여과액의 양이다. 혈중 크레아티닌 등을 이용해 추정한 값이 eGFR이다. 아래 수치는 체표면적 1.73 m²를 기준으로 보정한 값이며 단위는 mL/min/1.73 m²이다.

G는 여과 기능의 범주를 나타내며, 숫자가 커질수록 기능 저하가 심하다. G1·G2는 수치만으로 만성콩팥병이라고 하지 않는다. 알부민뇨·영상 이상 등 신장 손상 소견이 있어야 한다. 만성콩팥병은 eGFR 60 미만 또는 신장 손상 소견이 3개월 이상 지속되는지 확인한다.

활성 비타민 D가 줄면 장에서 칼슘 흡수가 감소한다. 인이 쌓이는 변화와 함께 부갑상샘호르몬(PTH) 분비를 자극하고, 오래 지속되면 뼈에서 칼슘이 빠져나와 뼈가 약해질 수 있다. 신장질환에 뒤따라 PTH가 증가하므로 이차성 부갑상샘항진이라고 한다.

원인·신기능 관리
혈압·혈당·단백뇨를 관리하고 신독성 약물을 줄인다. 적응증에 따라 ACE억제제/ARB·SGLT2억제제 등을 사용하며 Cr·K·체액 상태를 관찰한다.

ACE억제제·ARB는 사구체 안의 압력과 단백뇨를 줄인다. SGLT2억제제도 적응증에 맞는 환자에서 신장 보호에 쓰인다. 약물의 효과와 함께 혈압·탈수·신기능 변화를 살핀다.

빈혈 치료
빈혈은 철 상태를 평가한 뒤 철분·적혈구생성자극제 등을 처방한다.

인·칼슘·비타민 D
인결합제는 장 안에서 음식의 인과 결합해 혈액으로 흡수되는 양을 줄인다. 음식과 함께 작용해야 하므로 식사와 함께 복용한다. 비타민 D 제제는 Ca·P·PTH에 따라 조절한다.

매일 체중·부종·호흡·I&O를 확인하고 피부는 보습하여 긁어서 생기는 손상을 줄인다. 갑자기 심해진 호흡곤란, 의식 저하, 흉통, 부정맥은 즉시 평가한다.

"전날 소변량 + 약 500 mL"의 뜻
사람은 소변 외에도 피부의 땀과 숨을 쉴 때 나가는 수증기로 눈에 보이지 않게 물을 잃는다. 이것을 불감성 손실이라 한다. 소변이 거의 나오지 않는 환자에게 소변량만큼만 물을 주면 불감성 손실만큼 부족하므로, 여기에 약 500 mL를 더한 값을 제한량의 학습 예시로 쓴다.

이 공식은 모든 CKD 환자의 처방이 아니다. 소변이 충분히 나오는 초기 CKD 환자는 물을 제한할 이유가 적고, 발열·설사로 물을 많이 잃는 환자는 더 필요하며, 심한 체액과다 환자는 더 줄여야 한다. 그래서 실제 수분량은 소변량·부종·체중 변화를 보고 처방에 따른다.

부종이 있으면 소금부터 줄인다
나트륨은 물을 끌어당기므로, 부종이 있는 CKD 환자가 짜게 먹으면 갈증이 나서 물을 더 마시게 되고 그 물이 몸에 그대로 쌓인다. 저염 식이는 물 정체와 혈압 부담을 함께 낮추는 가장 기본적인 식이 중재다 ('26 기출).

식이보다 응급이 먼저인 경우
칼륨이 올라가 심전도 이상까지 동반되면 식이 교육으로 해결할 단계가 지났으므로 응급 평가·치료가 먼저다(고칼륨혈증 참고).

열량은 충분히
식이를 제한할 때도 충분한 열량은 유지한다. 열량이 모자라면 몸이 근육 단백질을 분해해 에너지로 쓰고, 이때 요소질소와 칼륨이 더 생겨 오히려 신장 부담이 커지기 때문이다.