정신증: 현실과 내 경험을 구별하기 어려운 상태
정신증은 망상·환각·와해된 사고나 행동 때문에 무엇이 현실인지 판단하는 데 어려움이 생긴 증상 상태를 말한다. 병명이 아니라 여러 질환에서 나타날 수 있는 증상의 묶음이라는 점이 중요하다.

• 환각: 해당하는 외부 자극이 없는데 생기는 감각 경험이다. 아무도 없는데 목소리가 들리는 것이 환청이다.
• 망상: 문화적 맥락으로 설명되지 않으면서, 반대 근거를 보여 주어도 강하게 유지되는 잘못된 믿음이다. 단순한 오해와 달리 설득으로 바뀌지 않는다.

원인을 넓게 평가하는 이유
정신증은 조현병뿐 아니라 심한 우울·조증, 물질 사용이나 금단, 섬망·뇌질환 같은 신체질환에서도 나타난다. 원인에 따라 치료가 완전히 달라지므로, 정신증을 보면 먼저 신체 상태·물질·기분 변화를 함께 확인한다.

조현병은 생각·지각·감정·동기 전반에 영향을 준다
조현병은 사고와 지각의 변화(망상·환각), 감정 표현과 동기의 감소, 주의·기억 같은 인지 기능의 어려움이 함께 나타나 학업·직업·관계·일상생활에 영향을 주는 질환이다. 그래서 간호도 증상 하나보다 그 증상이 생활의 어느 부분을 어렵게 만드는지를 본다 ('21 기출).

"인격이 여럿"이라는 오해
조현병은 여러 정체성이 번갈아 나타나는 해리성 정체성장애와 다른 질환이다. "조현(調絃)"은 현악기의 줄을 고른다는 뜻으로, 생각과 감정의 조율이 흐트러진 상태를 가리킨다.

회복을 목표로 둔다
같은 진단이라도 능력·위험성·회복 정도는 사람마다 크게 다르다. 그래서 진단명보다 그 사람의 현재 기능과 목표를 보고, 치료 목표에는 증상 완화와 함께 자신이 원하는 생활을 이어 가는 것을 포함한다.

DSM-5-TR의 주요 기준은 망상·환각·와해된 언어·심하게 와해되거나 긴장증적인 행동·음성증상 중 두 가지 이상이며, 그중 하나는 망상·환각·와해된 언어여야 한다. 활성기 증상은 통상 1개월 이상 지속되어야 하지만 성공적으로 치료된 경우 더 짧을 수 있다. 전구·잔류 증상을 포함한 장애의 지속은 6개월 이상이고, 사회·직업·자기돌봄 기능 저하와 다른 원인의 배제도 함께 평가한다.

전구기와 잔류기의 뜻
전구기는 뚜렷한 정신증이 나타나기 전에 잠이 줄고, 사람을 피하고, 학업·일의 기능이 떨어지는 변화가 먼저 나타나는 시기다. 잔류기는 뚜렷한 증상이 줄어든 뒤에도 의욕 저하나 약한 기이한 생각 같은 일부 변화가 남는 시기다. 진단 기준의 "6개월 이상"은 이 전구·잔류 시기를 포함한 전체 기간이므로, 6개월 내내 심한 환각이 있어야 한다는 뜻이 아니다.

진단은 경과를 종합하는 평가다
조현병을 확정하는 혈액검사나 뇌 영상검사는 없다. 진단은 증상의 경과, 생활 기능, 신체질환과 물질의 영향을 종합하는 전문적 평가로 내린다. 그럼에도 혈액검사·뇌 영상을 하는 이유는 정신증을 일으키는 신체 원인을 찾고, 약물 치료 전 기준 상태를 확인하기 위해서다.

취약성-스트레스 모형
취약성은 특정 질환이 생기기 쉬운 생물학적·심리적 조건이다. 조현병에는 여러 유전 요인과 뇌의 발달·신경회로 변화가 취약성으로 관여한다. 이런 취약성을 가진 사람에게 큰 스트레스, 수면 부족, 지지 부족이 겹치면 대처할 수 있는 한계를 넘어 증상이 나타나거나 악화된다고 설명한다. 그래서 스트레스를 줄이고 잠과 지지체계를 지키는 것이 재발 예방 간호가 된다.

가족을 원인으로 보지 않는 이유
가족력은 위험을 높이지만 가족력이 있다고 반드시 발병하지는 않는다. 또 가족의 양육 태도 하나가 조현병을 일으키는 것도 아니다. 가족을 원인으로 몰면 가족은 죄책감에 빠지고 치료에서 멀어진다. 대신 가족을 치료의 협력자로 보고 대처 방법을 함께 익히도록 돕는다.

도파민은 "이것이 중요하다"는 신호와 관련된다
도파민은 어떤 자극이 중요한지, 보상이 있는지를 알려 주고 동기와 운동에도 관여하는 신경전달물질이다. 일부 경로에서 도파민 신호가 지나치게 활발해지면 평범한 자극이 특별한 의미를 가진 것처럼 느껴질 수 있다. 지나가는 사람의 기침이 나에게 보내는 신호처럼 느껴지는 관계망상, 소리가 목소리로 들리는 환청이 이렇게 설명된다.

그래서 항정신병약은 도파민 신호를 줄인다
많은 항정신병약은 도파민 수용체를 차단해 지나친 신호를 줄이고 환청·망상을 완화한다. 같은 약이 운동을 조절하는 경로의 도파민도 차단하면 경직·떨림 같은 추체외로증상이 생긴다.

도파민만으로 다 설명되지는 않는다
음성증상과 인지 증상은 도파민을 줄이는 약으로 잘 좋아지지 않는 경우가 많다. 이는 조현병에 다른 전달물질과 회로도 관여하기 때문이다. 그래서 약물과 함께 심리사회적 치료가 필요하다.

악화 요인을 찾는 것은 다음을 준비하기 위해서다
증상이 심해진 대상자에게 최근 수면, 스트레스, 술이나 대마 같은 물질 사용, 약 복용의 변화, 통증·감염 같은 신체 상태를 묻는다. 대마 등 일부 물질은 정신증 위험을 높이거나 증상을 악화시킬 수 있다. 이런 질문의 목적은 누구 잘못인지 따지는 것이 아니라 피할 수 있는 악화 요인과 도움받을 자원을 찾는 것이다.

신체 응급의 단서
새로 생긴 의식·주의의 변화, 발열, 경련은 섬망이나 뇌의 감염 같은 신체 원인일 수 있다. 이런 단서가 있으면 정신 증상으로 보기 전에 신속히 신체 평가를 받게 한다.

“여러 요인이 함께 작용하는 질환입니다. 최근 잠이나 생활에서 무엇이 달라졌는지 함께 살펴보고, 도움이 되는 방법을 정해 보겠습니다”라고 말할 수 있다. 원인을 하나로 단정하거나 의지로만 이겨 내라고 하면 실제 어려움과 치료 요구가 드러나기 어렵다.

양성증상: 정상에 없던 것이 "더해진다"
양성증상은 건강한 상태에서는 없는 경험이나 왜곡이 새로 더해진 증상이다. 여기서 "양성"은 좋다는 뜻이 아니라 플러스(+)라는 뜻이다.

• 환각: 없는 소리·모습이 지각된다.
• 망상: 피해망상·관계망상처럼 잘못된 믿음이 생긴다.
• 와해된 언어·행동: 생각이나 행동의 조직이 흐트러져 대화나 목적 있는 활동을 이어 가기 어렵다.

구별 포인트
피해망상은 활발한 표현이 아니라 잘못된 믿음이 더해진 것이므로 양성증상이다. 양성증상은 급성기에 두드러지고 항정신병약에 비교적 잘 반응한다. 반대로 원래 있던 기능이 줄어드는 것은 음성증상이다 ('23 기출).

음성증상: 원래 있던 기능이 "빠진다"
음성증상은 감정 표현·말·의욕·즐거움·관계처럼 원래 있던 기능이 줄어든 증상이다. 마이너스(−)라는 뜻이다. 눈에 띄는 소란이 없어 놓치기 쉽지만, 오래 지속되며 생활 기능을 떨어뜨리는 핵심 원인이 된다.

"게으름"이 아니라 증상이다
표정이 없어도 내면에서는 고통을 느끼고 있을 수 있다. 하루 종일 누워 있는 것도 의지가 약해서가 아니라 활동을 시작하는 기능 자체가 줄어든 결과다. 그래서 간호사는 꾸짖거나 재촉하기보다 과제를 작게 나누고 함께 시작해 주는 방식으로 돕는다.

주의집중·작업기억·계획·문제 해결의 어려움이 나타날 수 있다. 작업기억은 들은 정보를 잠시 유지하며 사용하는 능력이다. 여러 복약 지시를 한꺼번에 기억하기 어렵다면 짧게 나누어 설명하고 함께 해 보며 확인한다. 증상을 아는 것에서 교육 방식을 바꾸는 간호로 이어진다.

비슷해 보이는 다른 원인
말과 활동이 줄었다고 모두 음성증상은 아니다. 같은 모습을 만드는 다른 원인이 있고, 원인에 따라 대처가 달라진다.

• 우울: 슬픔·죄책감·자살 생각이 함께 있으면 우울을 의심하고 자살 위험을 사정한다.
• 약물 영향: 졸림·경직은 항정신병약 부작용일 수 있어 치료팀과 용량 조정을 상의한다.
• 두려운 목소리: 환청이 무서워 말을 줄였을 수 있으므로 환청의 내용을 묻는다.
• 자극이 부족한 환경: 할 일과 만날 사람이 없으면 누구나 활동이 줄어든다.

평소와 비교한 변화, 기분, 복용·수면, 신체 상태를 함께 확인해야 고칠 수 있는 원인을 찾는다. 음성증상과 인지 증상은 개념상 구별하지만 실제 생활에서는 함께 영향을 주는 경우가 많다.

전구기 변화는 조기 발견의 기회다
잠이 줄고, 친구를 피하고, 성적이나 업무 능력이 떨어지고, 사람을 의심하는 변화가 뚜렷한 정신증보다 먼저 나타날 수 있다. 이런 변화는 우울·스트레스·생활 문제에서도 생기므로 그 자체로 조현병이라고 할 수는 없다. 그래서 간호사는 언제부터 무엇이 달라졌는지 듣고 조기 평가로 연결한다. 일찍 치료를 시작할수록 회복에 유리하기 때문이다.

진단이 아직 정해지지 않았더라도 대상자가 겪는 고통과 위험은 지금 바로 돕는다. 잠을 못 자는 문제, 불안, 자해 생각이 있으면 진단을 기다리지 않고 그에 맞는 도움을 제공한다.

망상·환각·혼란이 심하면 환경을 위협적으로 받아들이고 식사·수면·대화를 이어 가기 어려울 수 있다. 자극을 줄이고 짧고 명확하게 설명하면서 안전·신체 상태·섭취·수면을 확인한다. 즉각적인 위해 위험이 있으면 전체 교육을 마치기보다 팀의 평가와 보호가 먼저이다.

증상이 줄어드는 안정화기에는 복용 경험과 이상반응, 자기돌봄과 관계를 다시 살핀다. 유지기에는 증상 조절을 지속하며 생활 기술·학교와 일·사회적 관계·재발 신호 대응을 돕는다. 약을 먹는 사실뿐 아니라 대상자에게 의미 있는 생활 목표가 이루어지는지 평가한다.

회복의 길은 사람마다 다르다
조현병의 경과와 호전 정도에는 개인차가 크고, 좋아지다가 다시 어려워지는 시기도 있을 수 있다. 앞에서 본 급성기·안정화기·유지기는 모두가 정해진 날짜에 통과하는 절차표가 아니라, 지금 어떤 도움이 필요한지 판단하는 틀이다.

회복은 삶을 되찾는 과정이다
회복은 증상이 줄어드는 것과 함께 자신이 선택한 역할·관계·활동을 되찾는 과정이다. 그래서 간호사는 "평생 나빠지는 병"이라는 비관을 전하기보다 대상자가 원하는 목표를 묻고 그 목표를 향한 작은 단계를 함께 정한다. 희망을 가진 대상자가 치료에 더 꾸준히 참여하기 때문이다.

환각의 종류
환청은 소리·목소리를 듣는 환각으로 조현병에서 가장 흔하다. 환시는 모습을, 환후는 냄새를 경험하는 환각이다. 환시·환후·환촉이 두드러지면 섬망이나 물질 금단 같은 신체 원인도 의심한다. 먼저 외부에 실제로 그런 소리나 냄새가 있는지도 확인한다 ('21·'22·'24 기출).

환각은 대상자에게 실제로 느껴진다
대상자에게 환청은 진짜 소리처럼 들린다. "아무것도 아니에요"라고 넘기면 대상자는 이해받지 못했다고 느껴 경험을 말하지 않게 되고, 간호사는 위험을 파악할 기회를 잃는다. 그래서 다음을 구체적으로 묻는다 ('25 기출).

• 언제 시작했고 얼마나 자주, 어떤 상황에서 들리는가
• 얼마나 괴로운가
• 잠과 행동에 어떤 영향을 주는가

무엇을 하라고 하는지, 자신이나 타인을 해치라는 내용이 있는지, 따를 생각이나 실제 행동·통제의 어려움이 있는지 분명히 확인한다. 같은 환청도 내용과 대응에 따라 현재 위험이 달라지기 때문이다. 즉각적인 위해가 의심되면 혼자 두지 않고 팀에 알리며 응급 평가와 안전 확보를 진행한다.

환각 간호의 핵심: 현실을 알려 주되 괴로움은 받아 준다
환각 대상자에게 간호사가 쓰는 말에는 세 가지가 들어간다. 간호사가 지각한 현실을 짧게 알리고(현실제시), 대상자가 느끼는 감정을 인정하고(공감), 위험한 내용이 있는지 묻는다(안전 사정) ('23·'26 기출).

이 말을 고르는 이유

• 같은 소리가 들리는 척하면 환각이 실제라고 확인해 주는 셈이 되어 경험이 강화된다.
• "그건 병 때문에 생긴 거예요, 없는 소리예요"라고 논리로 설득하면 대상자는 자기 경험을 부정당했다고 느껴 대화를 멈춘다.
• "들리지 않는다"는 간호사 자신의 경험으로 말하면, 대상자의 경험을 부정하지 않으면서도 현실을 제시할 수 있다.

국시에서 환각 환자 간호를 물으면 현실을 제시하고, 감정을 수용하고, 내용(특히 해를 지시하는지)을 확인하는 반응을 고른다.

안전을 확인한 뒤에는 현실의 활동으로 주의를 옮긴다
환청에 집중할수록 목소리는 더 크게 느껴진다. 그래서 간호사와 짧게 대화하기, 주변의 실제 사물을 함께 확인하기, 익숙하고 간단한 활동(산책, 카드 정리, 음악 듣기)을 함께 하기처럼 현실의 자극에 주의를 돌리도록 돕는다. 현실과 연결되는 시간이 늘면 환청의 영향이 줄어든다.

자극의 양은 적당하게
시끄러운 곳, 경쟁하는 게임, 큰 집단 활동은 자극을 지나치게 높여 오히려 증상을 키울 수 있다. 대상자가 감당할 수 있는 조용하고 단순한 활동을 고른다.

주의 전환의 위치
주의 전환은 명령 환청에 대한 위험 사정을 마친 뒤에 쓰는 방법이다. 환각을 억지로 멈추라고 요구하는 것과도 다르다. 어떤 방법이 도움이 되었는지 대상자에게 듣고 기록해 두면, 다음에 환청이 심해질 때 대상자가 스스로 쓸 수 있는 대처법이 된다.

망상은 그 믿음의 주제에 따라 이름이 붙는다. 대표적인 것이 관계망상이다 ('21·'22 기출).

문화적 믿음과의 구별
종교적 내용은 대상자가 속한 문화와 공동체에서 함께 공유하는 믿음인지 살핀다. 같은 공동체 사람들이 함께 믿는 내용이라면 망상이 아니다. 한 사람에게 피해망상과 관계망상처럼 여러 주제가 함께 나타날 수도 있다 ('24 기출).

망상 간호의 원칙: 동의도 논쟁도 아닌, 감정에 반응한다
망상 환자 간호의 원칙은 세 가지다 ('24·'25 기출).

1. 망상 내용에 동의하지 않는다. 동의하면 간호사가 그 믿음이 사실이라고 확인해 준 셈이 되어 망상이 강화된다 ('22·'26 기출).
2. 논쟁하거나 증명하라고 몰아붙이지 않는다. 망상은 정의상 반대 근거로 바뀌지 않는 믿음이다. 따지면 믿음은 그대로이고 간호사에 대한 불신과 두려움만 커진다.
3. 그 믿음 밑의 감정과 생활 영향에 반응한다. 망상의 내용은 틀려도 그 때문에 느끼는 두려움은 진짜다. 감정을 다루면 신뢰가 생기고 대화를 이어 갈 수 있다 ('21 기출).

필요한 사실은 차분히 짧게 알려 준다. 또 대상자의 말이 망상처럼 들려도 실제로 위협이나 학대를 받고 있을 가능성은 따로 확인한다. 망상이라고 미리 정해 버리면 실제 위험을 놓칠 수 있기 때문이다.

의심이 많은 대상자에게는 예측 가능한 간호사가 필요하다
망상, 특히 피해망상이 있는 대상자는 주변을 위협으로 해석한다. 그래서 간호사의 행동이 예측 가능해야 불확실성이 줄고 신뢰가 쌓인다.

• 처음 만날 때 이름과 역할, 할 일을 설명한다.
• 약속한 시간을 지키고, 바뀌면 이유를 미리 알린다.
• 갑작스러운 신체 접촉, 대상자 근처에서 귓속말하기, 웃음은 자신을 해치려는 신호로 해석될 수 있어 피한다.
• 대상자 앞에서 다른 직원과 이야기할 때는 대상자도 들을 수 있게 분명하게 말한다.

막연한 보장보다 구체적인 도움을
"아무 일도 절대 생기지 않아요"라는 약속은 지킬 수 없고 믿기도 어렵다. 대신 "지금 제가 이 병동에 있고, 무서우면 간호사실로 오시면 됩니다"처럼 누구와 어디에서 어떤 도움을 받을 수 있는지 알려 준다.

평가는 망상이 사라졌는지보다 생활이 어떻게 달라졌는지로
망상은 약물과 시간이 지나며 서서히 약해지는 경우가 많아, 대화 한 번으로 사라지지 않는다. 그래서 중재의 효과는 다음으로 평가한다.

• 불안의 정도가 줄었는가
• 힘들 때 도움을 요청하는가
• 식사·수면·활동을 유지하는가
• 믿음에 따라 행동하려는 계획이 있는가, 현재 안전한가

망상 이야기는 필요한 만큼만
망상의 세부 내용을 계속 묻고 길게 듣는 것은 망상에 집중하게 만들어 오히려 강화할 수 있다. 위험 판단에 필요한 내용(행동 계획, 대상 인물)을 확인한 뒤에는 식사·수면·활동 같은 현실의 요구로 대화를 옮긴다.

양가감정은 같은 대상에 상반된 감정을 동시에 느끼는 것으로, 말의 연결 이상과는 다르다. 방언·청력·언어 차이와 인지·신체 상태를 확인해 말의 조직 문제와 구별한다.

와해된 말을 하는 대상자에게는 짧고 하나씩
사고가 와해된 대상자는 한꺼번에 들어오는 정보를 정리하기 어렵다. 질문과 정보를 짧게 나누면 처리해야 할 부담이 줄고, 대상자가 무엇을 이해했는지 확인하기도 쉽다 ('24 기출).

질문한 뒤에는 대답할 때까지 충분히 기다린다. 질문을 연달아 바꾸거나 대상자가 꺼내는 모든 주제를 따라가면 대화가 더 흩어져 정작 필요한 정보를 놓친다.

“식사에 관한 말씀은 이해했습니다. 마지막 말은 어떤 뜻인지 다시 알려 주시겠어요?”처럼 명료화한다. 낯선 단어의 개인적 의미를 물을 수 있지만 긴 해석이나 논쟁으로 이어 가지 않는다. 말하기가 어려우면 이해 가능한 선택·그림·행동 등 의사표현 방법도 상태에 맞게 사용한다.

간호진단은 자료가 가리키는 문제로 고른다
조현병 대상자의 간호진단은 자료의 단서로 구별한다 ('23·'24 기출).

조용하다는 것 하나나 진단명만으로 간호진단을 고르기보다, 현재 가장 뚜렷한 요구와 안전 문제를 함께 본다. 여러 문제가 함께 있으면 안전과 관련된 진단을 먼저 다룬다.

폭력 위험은 지금 보이는 단서로 판단한다
다음 단서가 있으면 타인에 대한 폭력 위험이 높다고 본다.

• 위협하는 말과 행동, 서성거림·주먹 쥐기 같은 긴장 증가
• 최근의 폭력 행동
• 누군가를 해치라고 지시하는 환청
• 물질 사용·중독·금단
• 통증·혼돈, 위험한 물건에 접근할 수 있는 상황

진단명이 아니라 행동이 기준이다
조현병 대상자 대부분은 폭력적이지 않으며, 진단만으로 위험하다고 보면 낙인이 생긴다. 반대로 대상자가 실제로 주먹을 휘두르고 있다면 대화나 사회활동 계획보다 즉각적인 타해 위험에 대한 팀의 대응이 먼저다. 안전이 확보되어야 다른 간호도 가능하기 때문이다 ('22 기출).

가능하면 한 명이 주로 말하고 안전한 거리와 퇴로를 확보하며, 주변 사람·소음·경쟁 자극을 줄인다. 여러 사람이 동시에 지시하거나 갑자기 붙잡으면 위협으로 느껴질 수 있다. 도움을 요청하되 직원이 고립되지 않도록 하고, 대상자의 개인 공간과 선호를 존중한다.

제한 설정: 감정은 인정하고 행동에는 한계를 알린다
폭력 위험이 있는 대상자에게는 감정과 행동을 나누어 말한다. 감정은 받아 주어야 대화가 이어지고, 행동은 분명히 멈추게 해야 모두가 안전하다 ('23 기출).

짧고 중립적인 말투를 쓰는 이유
제한 설정은 벌이나 힘겨루기가 아니라 안전하게 할 수 있는 행동을 알려 주는 것이다. 화난 목소리로 길게 설명하면 대상자는 공격받는다고 느껴 더 흥분한다. 짧고 차분하게, 무엇을 멈추고 무엇을 할 수 있는지만 말한다.

위험이 높아지면 대화를 길게 이어 가기보다 즉시 팀에 알려 응급 대응을 연결한다.

가장 덜 제한적인 방법부터
안전을 위한 개입은 위험 평가에 맞추어 가장 덜 제한적인 방법부터 쓴다. 대화와 자극 줄이기 → 자발적 휴식 공간 이용 → 약물 → 격리·강박 순으로 생각하는 이유는, 제한이 강할수록 대상자의 자율성과 신뢰, 신체 안전이 더 많이 손상되기 때문이다.

격리·강박은 위험이 있는 동안만, 계속 관찰하며
격리·강박과 응급 약물은 진단명만으로 쓰거나 "혹시 몰라서" 예방 목적으로 계속 유지하는 방법이 아니다. 현재 위험이 있을 때 적용하고, 효과·신체 상태·대상자의 경험을 계속 확인해 위험이 줄면 바로 해제한다. 실제 적용은 법령·기관 절차·전문적 판단에 따르며, 제한 중에는 기도·호흡·순환 같은 신체 안전과 재평가를 놓치지 않는다.

수면·졸림·경직·기분·인지와 필요한 물품·환경을 확인한다. 세면도구 준비, 얼굴 씻기처럼 과제를 나누고 말로 안내하거나 함께 시작하되 할 수 있는 부분은 스스로 하도록 돕는다. 부담을 낮춰 실제로 시작하고 마치는 경험을 만들기 위해서이다. 모든 일을 대신하면 기능을 연습할 기회가 줄어든다.

사회적 고립: 혼자 있는 이유부터 살핀다
대상자가 혼자 지내는 이유는 다양하다. 목소리가 무섭거나 사람을 의심해서일 수도 있고, 불안 때문일 수도 있고, 음성증상으로 관계에 관심이 줄었거나 대화 기술이 부족해서일 수도 있다. 이유에 따라 도움이 달라지므로 먼저 묻는다.

작은 접촉에서 시작해 조금씩 넓힌다
간호사와 1:1로 짧게 대화하는 것부터 시작하고, 편안해지면 두세 명의 소규모 활동으로 넓힌다. 처음부터 큰 집단에 참여시키면 자극과 불안이 지나쳐 더 위축된다. 간호사와의 신뢰 관계가 다른 사람과의 관계로 옮겨 가는 다리가 되기 때문에 1:1 관계가 먼저다.

참여를 거부해도 벌주지 않고 다음 기회를 다시 제안한다. 평가는 실제로 가능했던 접촉의 횟수와 지속 시간으로 한다.

먼저 영양 상태를 확인한다
"음식에 독이 들었다"며 식사를 거부하는 대상자는 망상 간호와 함께 영양·수분 문제를 바로 확인해야 한다. 믿음의 내용과 불안의 정도, 마지막으로 먹고 마신 때, 체중 변화, 삼킴 문제와 신체 상태를 살핀다 ('26 기출).

믿음에 동의하지 않으면서 먹을 수 있는 방법을 찾는다
뚜껑이 봉해진 포장 음식, 껍질째 나온 과일처럼 대상자가 직접 열어 먹을 수 있는 음식을 제공하거나, 식사를 스스로 고르게 하는 방법을 제안한다. 이렇게 하면 "누가 독을 넣었을지 모른다"는 두려움이 줄어 먹을 수 있게 된다.

이 방법의 의미
이것은 지금 영양을 유지하기 위한 일시적인 도움이며, "병원 음식에 독이 있다"는 믿음을 인정하는 것이 아니다. 그래서 "독이 들었으니 바꿔 드릴게요"가 아니라 "직접 열어서 드실 수 있는 것으로 준비했어요"처럼 말한다. 음식을 억지로 권하거나 "독이 없다"며 논쟁하는 것은 불신만 키운다. 섭취가 계속 부족하거나 탈수 위험이 있으면 즉시 팀과 평가·계획을 세운다.

만성적 자존감 저하: 오랜 경험에서 생긴 부정적 자기평가
자신을 무가치하게 여기거나 해낸 일까지 모두 부정한다면, 오랜 실패·낙인·상실의 경험이 쌓인 결과일 수 있다. 우울이 함께 있을 수 있으므로 자살 위험도 살핀다 ('25 기출).

막연한 칭찬보다 실제 근거를 함께 찾는다
"다 잘하실 거예요"라는 말은 대상자의 생각과 너무 달라 믿기 어렵고, 오히려 이해받지 못했다고 느끼게 한다. 대신 오늘 실제로 준비하거나 해낸 일을 구체적으로 짚어 주고, 달성할 수 있는 다음 목표를 함께 정한다. 작은 성공 경험이 쌓여야 자기평가가 바뀐다.

사회적 고립·자기돌봄 결핍·자존감 저하는 한 대상자에게 함께 있을 수 있으므로, 관찰 자료를 보고 지금 가장 두드러진 문제부터 우선순위를 정한다.

긴장증이란
긴장증은 움직임·말·외부 자극에 대한 반응에 뚜렷한 이상이 함께 나타나는 증후군이다. 예전에는 조현병의 한 유형으로만 보았지만, 지금은 조현병 외에도 우울·양극성장애 같은 기분장애, 신체질환, 약물과 관련해 나타날 수 있다고 본다. 그래서 긴장증이 보이면 원인 평가가 함께 필요하다.

움직이지 않는 것만이 긴장증은 아니다
거의 움직이지 않고 말이 없는 혼미 양상뿐 아니라, 외부 자극과 관계없이 목적 없이 심하게 흥분하는 양상도 나타날 수 있다. 두 양상 모두 탈진·탈수·부상 위험이 있다.

헷갈리는 짝
자세 유지는 대상자가 스스로 한 자세를 오래 유지하는 것이고, 납굴증은 다른 사람이 팔다리를 움직일 때 밀랍 인형처럼 약한 저항이 느껴지며 바뀐 자세가 유지되는 것이다. 반향언어는 상대의 말을 그대로 따라 한다.

진단은 통상 세 가지 이상의 긴장증 징후를 포함한 전문적 평가로 내리므로, 말이 없다는 자료 하나로 긴장증이라고 확정하기보다 다른 징후와 원인을 함께 확인한다.

섭취가 줄면 탈수·영양 부족이 생길 수 있고, 오래 같은 자세로 있으면 피부가 눌려 손상될 수 있다. 움직임 감소로 다리 정맥의 혈류가 느려지면 혈전(혈관 안의 피떡) 위험도 커진다. 활력징후·의식·섭취배설·피부·움직임을 확인하고 필요한 예방과 처치를 연결한다. 발열·심한 경직·맥박·혈압 불안정은 악성 긴장증이나 신경이완제 악성증후군 등 긴급 평가가 필요한 단서이다.

긴장증 치료: 벤조디아제핀과 ECT
치료팀은 원인을 평가하면서 로라제팜 등 벤조디아제핀이나 전기경련치료(ECT)를 검토할 수 있다. 벤조디아제핀은 뇌의 대표적 억제성 전달물질인 GABA의 작용을 강화하는 약으로, 긴장증을 빠르게 완화하는 데 쓰인다. 진정 효과가 있어 투여 후에는 반응과 함께 호흡·진정 정도를 관찰한다.

항정신병약을 늘리는 것은 신중해야 한다
움직이지 않는다고 항정신병약을 임의로 늘리면, 긴장증이 오히려 악화되거나 신경이완제 악성증후군의 위험이 커질 수 있다. 그래서 약물 조정은 반드시 치료팀의 평가에 따른다. 억지로 먹이거나 움직이게 하면 흡인과 부상의 위험이 있으므로, 영양·수분은 치료팀과 계획한 방법으로 공급한다.

기간으로 나누는 정신병적 장애
조현병과 비슷한 증상이 있더라도 지속 기간과 경과에 따라 진단명이 달라진다.

각 진단에는 기간 외에도 증상 요건과 다른 원인(물질·신체질환·기분장애)의 배제가 필요하다. 기간은 구별의 첫 단서이며, 최종 진단은 이 요건을 모두 확인해서 내린다.

망상장애: 망상 하나, 나머지 기능은 비교적 유지
망상장애는 하나 이상의 망상이 1개월 이상 지속되지만 조현병의 전체 증상 기준은 충족하지 않는 상태다. 배우자가 바람을 피운다는 질투망상, 누군가 자신을 사랑한다는 색정망상, 박해받는다는 피해망상처럼 실제로 일어날 수 있을 법한 내용이 많다 ('23·'25 기출).

조현병과의 차이
망상과 관련된 부분을 빼면 직장 생활과 일상 기능이 비교적 유지되고, 행동이 뚜렷하게 기이하지 않다. 그래서 주변에서 병을 늦게 알아차리는 경우가 많다. 환각이 있을 수는 있지만 두드러지지 않고, 망상 주제와 관련된 내용으로 나타난다.

간호
망상 간호의 원칙(동의도 논쟁도 하지 않고 감정에 반응하기)은 같다. 위험은 믿음의 내용보다 그 믿음 때문에 하려는 행동과 생활에 미치는 영향으로 평가한다. 예를 들어 질투망상으로 배우자를 해치려는 계획이 있는지 확인하는 것이 중요하다.

조현정동장애는 조현병 주요 증상과 주요우울 또는 조증 삽화가 함께 나타나는 경과를 본다. 주요 기분삽화 없이 망상·환각이 적어도 2주 지속된 시기가 있고, 주요 기분삽화가 전체 활성기·잔류기 경과의 대부분에 존재하는 등의 요건이 필요하다. 따라서 기분 증상과 정신증을 따로 시간순으로 기록해야 구별할 수 있다. 기분삽화는 우울·조증 증상이 일정 기간 묶여 나타난 상태이다. 단순히 우울해 보인다는 이유만으로 진단하지 않는다.

비슷한 증상을 만드는 다른 원인
정신증이 있다고 모두 조현병 스펙트럼은 아니다. 다음을 먼저 구별한다.

• 기분장애: 정신증이 주요 우울이나 조증 삽화 중에만 나타난다.
• 물질·약물 유발: 물질 사용이나 금단과 시간적으로 연결된다.
• 섬망 등 신체 원인: 의식·주의가 갑자기 흐려지고 하루 중 변동이 크다.

조현형 성격장애와의 차이
조현형 성격장애는 이상한 믿음, 기이한 말투와 행동, 가까운 관계의 불편함이 오랫동안 성격처럼 지속되는 상태다. 뚜렷하고 지속적인 정신증이 있는 조현병과는 다르다.

옛 아형 이름
편집형·해체형·긴장형 같은 조현병 아형 이름은 현행 DSM-5-TR에서 공식 아형으로 쓰지 않는다. 현재는 어떤 증상이 두드러지고 기능이 어떤지를 직접 기술한다.

많은 항정신병약은 도파민 수용체 신호에 작용하여 환청·망상 등의 강도와 빈도를 줄인다. 어느 경로·수용체에 작용하는지에 따라 경직·떨림·정좌불능(안절부절못하며 가만히 있기 어려움), 진정·기립성 저혈압(일어설 때 혈압이 떨어짐), 체중·혈당·지질 변화 등이 생길 수 있다. 치료 전 상태와 비교해 효과·생활 기능·이상반응을 본다.

복약은 함께 결정할 때 오래 유지된다
대상자가 약을 끊는 이유는 졸림·체중 증가 같은 불편감, 비용, 정신과 약을 먹는다는 낙인 등 다양하다. 이유를 모른 채 "꼭 드셔야 해요"라고만 하면 대상자는 숨기고 끊는다. 그래서 실제로 어떤 점이 어려운지를 먼저 묻는다.

장기지속형 주사제
장기지속형 주사제는 약이 몸속에서 천천히 방출되도록 만든 제형으로, 매일 약을 먹지 않고 일정 간격으로 주사를 맞을 수 있다. 매일 복용을 기억하기 어렵거나 대상자가 선호할 때 유지 치료 계획에 따라 선택한다. 벌이나 강요의 수단이 아니라 선택지 중 하나로 설명해야 대상자가 치료에 협력한다. 제품별 투여 간격과 초기 경구약 병용 조건은 처방을 확인한다.

먼저 진단, 실제 복용 여부, 용량과 기간, 함께 먹는 약, 물질 사용, 신체 문제를 평가한 뒤 치료팀이 약물을 조정한다. 약을 제대로 먹지 않았거나 물질을 쓰고 있다면 약을 바꾸기 전에 그것부터 해결해야 하기 때문이다.

치료저항성 조현병과 클로자핀
서로 다른 항정신병약 두 가지 이상을 적절히 사용해도 충분한 효과가 없을 때 클로자핀을 검토할 수 있다. 클로자핀은 감염을 막는 백혈구인 호중구가 크게 줄어드는 무과립구증을 일으킬 수 있어 정기적인 혈액검사(CBC)가 필요하다. 발열·인후통이 생기면 감염 신호이므로 바로 알리도록 교육한다. 변비·심장 증상도 살핀다.

인지행동치료는 괴로운 경험의 해석과 대처를 살피고, 사회기술훈련은 부탁·대화·갈등 대처를 실제로 연습한다. 인지 재활은 주의·기억 등의 기능과 일상 적용을 돕고, 지원고용·학업 지원은 원하는 역할을 유지하도록 환경과 지원을 맞춘다. 약물이 증상을 줄여도 생활의 어려움이 남을 수 있어 이런 도움이 필요하다. 가족 교육도 치료 이해·대처·재발 신호 발견을 돕는다.

학습용 예: 사회기술훈련에서 “설명을 한 번 더 해 주세요”라고 요청하는 상황을 정하고, 간호사가 먼저 보여 준 뒤 대상자가 연습한다. “필요한 도움을 구체적으로 말씀하셨네요”처럼 잘된 행동을 알려 주고 실제 생활에서 사용했는지 함께 돌아본다. 연습의 목표와 난이도는 대상자와 정한다.

수면·불안·의심·혼잣말·활동과 관계·자기돌봄 변화 등 이전 악화 전에 보였던 단서를 함께 찾는다. 하나의 신호가 곧 재발을 뜻하지는 않지만 지속과 기능 영향을 보며 조기 상담한다. 본인이 느끼는 변화와 가족이 관찰한 변화는 다를 수 있어 각각 듣고 공유에 동의한 범위를 정한다.

호전은 치료가 도움이 되고 있다는 신호일 수 있다. 임의로 끊으면 증상이 다시 심해질 수 있어 효과와 불편감을 상의하며 유지·조정 계획을 따른다. 중독·고열과 경직·심한 과민반응 등은 일상적인 복용 상담과 달리 즉시 평가할 상황이다. 규칙적인 수면·식사·활동과 물질 사용에 대한 도움도 회복을 지지한다.

한 번에 한 가지를 차분히 말하고 비난·논쟁을 줄이며 가족 자신의 휴식과 지원도 마련한다. “최근 잠이 줄어 걱정돼요. 어떤 도움이 필요할까요?”처럼 관찰과 도움을 이야기한다. 가족만이 원인이거나 감시 책임을 모두 져야 하는 것은 아니다. 대상자의 자율성과 가족이 도울 수 있는 범위를 함께 확인한다.

다음 진료·약물 계획, 불편감 상담 경로, 개인의 악화 신호와 연락 방법, 즉각적인 위험 때 도움받을 방법을 확인한다. “잠이 줄고 의심이 커지면 어떻게 하시겠어요?”라고 묻고 대상자가 자신의 말로 답하게 하는 이유는, 설명을 들은 것과 실제로 쓸 수 있는 것이 다르기 때문이다.