Hb는 산소를 싣는 그릇이다
적혈구 안의 헤모글로빈(Hb)은 폐에서 산소를 붙잡아 온몸의 조직에 내려놓는다. Hb가 줄면 같은 양의 혈액이 운반하는 산소의 총량이 줄어든다. 근육과 뇌가 쓸 산소가 모자라니 쉽게 피로하고, 피부와 결막에 붉은 Hb가 적어 창백해 보인다.

심장이 대신 더 많이 뛴다
몸은 혈액 한 번에 싣는 산소가 적은 것을 혈액을 더 자주 돌리는 방법으로 보상한다. 그래서 심박수가 빨라지고(빈맥) 가슴이 두근거린다(심계항진). 걷거나 계단을 오르면 산소 요구가 늘어 이 보상으로도 모자라 숨이 차다. 보상이 오래 계속되면 심장에 부담이 커지므로 심장질환이 있는 환자는 같은 빈혈에도 증상이 더 심하다.

SpO₂가 정상이어도 산소는 부족할 수 있다
SpO₂는 헤모글로빈 가운데 산소가 붙어 있는 비율을 보는 값이지, Hb의 양을 보는 값이 아니다. 빈혈 환자는 남아 있는 Hb가 산소로 꽉 차 있어 SpO₂가 정상으로 나오지만, 그릇 자체가 적어 조직으로 가는 산소는 모자란다. 그래서 빈혈의 정도는 SpO₂가 아니라 Hb 수치와 증상으로 판단한다.

활동과 휴식의 균형: 산소를 아껴 쓴다
안정된 만성 빈혈 환자는 운반할 수 있는 산소가 적으므로, 한꺼번에 많이 움직이면 산소 요구가 공급을 넘어 숨참·어지럼·두근거림이 생긴다. 그래서 세면·식사·검사 같은 간호를 몰아서 하지 않고 묶어서 계획하며, 활동 사이에 휴식을 넣어 에너지 소모를 나눈다. 활동 중 숨참·어지럼·두근거림이 나타나는지 보고 그 정도와 빈혈 수치에 맞춰 활동량을 조절한다. 어지러울 때는 천천히 일어나게 해 낙상을 막는다. 식이와 철분제 사용은 빈혈의 원인에 따라 정한다(철결핍은 2-2에서 다룬다) ('24 기출).

즉시 보고할 상태
쉬고 있어도 호흡곤란이 있거나 흉통·실신·저혈압이 나타나면 보상이 한계에 이른 것이다. 출혈이 계속되는 경우도 Hb가 빠르게 더 떨어질 수 있다. 이때는 신속히 보고하고 순환과 산소화를 평가한다.

중증 빈혈에는 농축적혈구를 수혈한다
증상을 동반한 중증 빈혈은 원인을 고칠 때까지 기다릴 여유가 없으므로 산소 운반 능력을 바로 늘리는 농축적혈구 수혈을 고려한다. 농축적혈구는 혈장을 대부분 걷어 내고 적혈구를 모은 제제라, 혈액량 부담을 줄이면서 Hb를 올릴 수 있다. 안정된 성인에서 Hb 7 g/dL 미만은 흔히 쓰는 수혈 판단 기준이지만, 출혈 여부·심혈관질환·증상을 함께 보고 결정한다(수혈 간호는 5-2에서 다룬다) ('23 기출).

왜 생기나
철은 Hb의 중심 재료다. 몸은 철을 아껴 재활용하므로, 철이 부족해지는 가장 흔한 이유는 피를 조금씩 계속 잃는 것(위장관 출혈·과다월경 같은 만성 출혈)이다. 이 밖에 섭취 부족, 임신처럼 요구량이 늘어난 경우, 위절제처럼 흡수가 떨어진 경우에 생긴다.

작고 색이 옅은 적혈구
재료가 모자라면 골수는 Hb를 덜 채운 작은 적혈구를 만든다. 그래서 MCV가 낮은 소구성, Hb 색이 옅은 저색소성 빈혈이 된다. 빈혈의 공통 증상(피로·창백) 외에, 철이 부족해 빨리 자라는 조직이 영향을 받아 손톱이 얇아지며 숟가락처럼 오목해지고(숟가락 모양 손톱), 혀가 매끈하고 아픈 설염이 생길 수 있다. 얼음·흙처럼 음식이 아닌 것을 찾는 이식증도 단서다 ('21 기출).

철 검사 읽기
페리틴은 몸에 저장된 철의 양을 반영하므로 철결핍에서 가장 먼저 감소한다. 혈액 속에서 운반 중인 혈청철도 줄어든다. 반대로 TIBC(총철결합능)는 철을 실어 나르는 단백질이 철을 더 붙잡을 수 있는 여유를 보는 값이어서, 철이 부족하면 빈자리가 많아 대개 증가한다. 다만 페리틴은 염증이 있을 때도 올라가므로, 염증이 동반된 환자는 페리틴이 정상이나 높게 나와도 철결핍이 숨어 있을 수 있어 다른 철 검사와 함께 본다.

철분제는 Hb를 만드는 재료인 철을 채워 주는 약이다. 장에서 흡수되는 양이 많지 않아 흡수를 돕는 방법과, 남은 철이 장에서 일으키는 불편을 다루는 교육이 핵심이다.

변비가 흔한 이유와 관리
흡수되지 않고 장에 남은 철은 위장 점막을 자극하고 변을 단단하게 만들어 변비·더부룩함이 흔하다. 이 불편 때문에 환자가 약을 스스로 끊으면 빈혈이 회복되지 않으므로, 물·섬유소를 늘리고 몸을 움직여 장운동을 돕도록 교육하고, 불편이 계속되면 중단하지 말고 용법을 상담하게 한다.

비타민 C와 우유·차가 반대로 작용하는 이유
비타민 C는 철을 장에서 흡수되기 쉬운 형태로 바꾸어 흡수를 돕는다. 반대로 칼슘·제산제는 철과 경쟁하거나 위산을 줄이고, 차·커피의 성분은 철과 결합해 흡수를 막는다. 그래서 오렌지주스와는 함께, 우유·차와는 시간을 띄워 복용한다.

저장 철까지 채운다
철분제를 먹기 시작하면 골수가 먼저 Hb를 만드는 데 철을 쓰므로 Hb가 회복된다. 그러나 이 시점에는 저장 철(페리틴)이 아직 비어 있어, 바로 끊으면 다시 빈혈이 생기기 쉽다. 그래서 Hb가 정상이 된 뒤에도 일정 기간 더 복용할 수 있다.

정맥 철분
경구 복용을 견디지 못하거나 장에서 흡수가 충분하지 않으면 정맥 철분을 고려한다. 혈관으로 직접 들어가므로 투여 중 과민반응이 나타나는지 관찰한다.

철을 잃는 원인을 찾는다
성인, 특히 월경이 없는 성인의 원인 모를 철결핍은 위장관에서 피가 조금씩 새는 신호일 수 있다(위궤양·대장암 등). 철만 보충하고 식사 문제로 넘기면 출혈 원인을 놓치므로 위장관 출혈 등 원인을 평가한다.

내인자: B12의 흡수를 돕는 운반 단백질
비타민 B12는 혼자서는 장에서 흡수되지 못한다. 위 점막의 벽세포가 분비하는 내인자라는 단백질과 결합해야 소장의 마지막 부분인 말단 회장에서 흡수된다. 벽세포는 위산도 분비하는 세포다.

결합과 흡수의 위치
음식에서 분리된 B12는 십이지장(소장의 시작 부분)에서 내인자와 결합하고, 이 결합체가 말단 회장까지 내려가 장벽을 통해 혈액으로 흡수된다.

결핍이 생기는 두 가지 길
흡수 경로 중 한 곳이 끊기면 B12가 결핍된다. 위전절제 후에는 내인자를 만드는 벽세포가 없어져 내인자가 부족하고, 말단 회장 질환이나 절제 후에는 흡수할 장소가 손상된다. 어느 쪽이든 B12를 아무리 먹어도 흡수되지 않는다.

악성빈혈의 정확한 뜻
엄밀한 의미의 악성빈혈은 자가면역 반응으로 위 점막(벽세포)이 손상되어 내인자가 부족해 생기는 B12 결핍성 빈혈이다. 위절제 후 B12 결핍도 내인자가 없다는 같은 기전으로 이해하되, 원인은 자가면역이 아니라 수술이라는 점에서 구별한다.

왜 적혈구가 커지나
B12와 엽산은 세포가 DNA를 만들어 분열하는 데 필요하다. 부족하면 적혈구 전구세포가 몸집은 자라는데 DNA를 제때 만들지 못해 분열이 늦어지고, 그 결과 크고 미숙한 적혈구가 나온다. 그래서 두 결핍 모두 MCV가 높은 대구성 빈혈이 된다. 빨리 분열하는 혀 점막도 영향을 받아 혀가 붉고 매끈하며 아픈 설염이 생긴다.

B12 결핍의 특징: 신경 증상
B12는 신경을 감싸는 수초를 유지하는 데에도 필요하다. 그래서 B12 결핍에서는 빈혈 증상에 더해 손발 저림·감각 저하·균형을 못 잡는 보행이 나타날 수 있다. 엽산 결핍에는 이런 전형적인 신경 증상이 없으므로, 대구성 빈혈과 손발 저림이 함께 있으면 B12 결핍을 먼저 생각한다 ('22 기출).

악성빈혈에 B12를 근육주사하는 이유
내인자가 없으면 먹은 B12가 장에서 거의 흡수되지 않는다. 장을 거치지 않고 B12를 몸에 넣기 위해 근육주사로 보충하며, 내인자 결핍은 사라지지 않으므로 B12 보충을 평생 이어 간다. 흡수가 일부 가능한 경우에는 경구 고용량 요법을 쓰기도 하므로, 경로는 원인과 처방에 따른다 ('24·'26 기출).

엽산만 주면 위험한 이유
엽산을 주면 DNA 합성이 일부 회복되어 빈혈은 좋아지지만, B12가 필요한 신경 손상은 그대로 진행한다. 빈혈이 나아 보여 B12 결핍을 놓치게 되므로, 엽산을 보충할 때에도 B12 결핍 여부를 확인한다.

위절제 후 B12 결핍
앞에서 본 내인자 부족 때문에 위절제 후에는 B12를 흡수하지 못한다. 몸에 저장된 B12가 수년에 걸쳐 바닥나므로 수술 뒤 시간이 지나 나타나는 경우가 많다. 큰 적혈구(MCV 증가)와 손발 저림이 함께 나타나는지 살핀다.

철 결핍도 함께 올 수 있다
철은 위산이 있어야 흡수되기 쉬운 형태가 되는데 위절제 후에는 위산이 줄어 철 흡수도 떨어진다. 그래서 위절제 환자에게는 작은 적혈구의 철결핍과 큰 적혈구의 B12 결핍이 각각 또는 함께 생길 수 있다. 수술력에 더해 MCV, 비타민 B12와 철 검사를 비교해 어떤 성분이 부족한지 찾는다.

혈중 B12·엽산 농도로 어느 쪽이 부족한지 확인하고, 원인을 찾는 검사를 더한다. 항내인자항체는 내인자를 공격하는 자가항체로, 양성이면 자가면역성 원인(악성빈혈)을 시사한다.

실링검사는 B12를 먹인 뒤 소변으로 나오는 양을 재어 흡수 능력을 평가하던 과거 검사로, 지금은 일상적으로 시행하지 않는다. 이름이 비슷해 혼동하기 쉬운 쿰즈검사는 적혈구에 붙은 항체를 보는 용혈 검사이므로 구별한다(2-4에서 다룬다).

무엇이 문제인가
재생불량빈혈은 골수의 조혈모세포가 손상되어 골수가 텅 비고, 적혈구·백혈구·혈소판이 모두 줄어드는 범혈구감소가 나타나는 병이다. 이름에 빈혈이 들어 있지만 철이 부족한 것이 아니라 공장 자체가 멈춘 것이다. 약물·화학물질·방사선·면역기전 등과 관련되며 원인을 찾지 못하는 경우도 있다.

세 가지 문제를 동시에 본다
적혈구가 줄어 피로·창백·숨참이, 호중구가 줄어 감염이, 혈소판이 줄어 출혈이 생긴다. 그래서 간호는 빈혈 증상 관리와 함께 감염 예방과 출혈 예방을 동시에 하는 것이 핵심이다.

• 감염 예방: 손위생을 철저히 하고 아픈 사람과의 접촉을 줄이며, 발열 같은 감염 징후를 바로 보고하게 한다(호중구감소 간호는 4-2에서 다룬다).
• 출혈 예방: 피부와 점막에 상처가 생기면 지혈이 어렵고 균이 들어오는 통로도 되므로, 불필요한 주사·관장·직장체온 측정을 피한다. 꼭 필요한 정맥 치료는 시행하되 천자 후 충분히 압박하고, 처방상 가능하면 경구 투여로 침습을 줄인다. 부드러운 칫솔과 전기면도기를 쓴다 ('25 기출).

치료
CBC와 골수검사로 진단한다. 골수를 공격하는 면역반응을 누르는 면역억제치료, 망가진 조혈 기능을 새로 심는 조혈모세포이식(4-3에서 다룬다), 부족한 성분을 채우는 성분수혈을 시행한다.

적혈구 파괴와 골수의 보상
정상 적혈구는 약 120일을 살고 비장에서 정리된다. 용혈성빈혈은 적혈구가 그보다 일찍 깨지는(용혈) 병이다. 깨진 적혈구가 많으면 빈혈이 생기고, 파괴된 적혈구를 처리하느라 비장이 커질 수 있다. 골수는 모자란 적혈구를 메우려고 생산을 늘리므로 갓 만들어진 망상적혈구가 증가한다. 골수가 못 만드는 재생불량빈혈과 반대되는 단서다.

황달과 짙은 소변이 생기는 이유
깨진 적혈구의 Hb는 분해되어 빌리루빈이 된다. 간이 처리하기 전 단계의 간접빌리루빈이 늘어 피부와 눈이 노래지고(황달), 혈관 안에서 깨진 Hb가 소변으로 나오면 소변이 짙어진다. 적혈구 안에 있던 효소인 LDH도 혈액으로 나와 증가할 수 있다. 혈관 안에서 용혈되면 혈장으로 나온 Hb와 결합해 치우는 단백질인 합토글로빈이 다 쓰여 감소한다. 이 검사들은 함께 보아 용혈을 판단한다.

쿰즈검사: 적혈구에 항체가 붙어 있나
면역계가 자기 적혈구에 항체를 붙이면, 비장 등이 그 적혈구를 이물로 보고 파괴한다. 직접 쿰즈검사(DAT)는 환자 적혈구 표면에 이미 붙어 있는 항체·보체를 찾아내는 검사로, 양성이면 면역성 용혈을 뜻한다. 그래서 용혈성빈혈의 원인을 가리는 대표 검사로 쓴다. 유전성·약물성 등 항체가 관여하지 않는 용혈은 쿰즈 음성일 수 있다 ('23 기출).

치료는 원인에 맞춘다
자가면역성 용혈에서는 항체를 만드는 면역반응을 누르는 스테로이드 등을 쓰고, 유전·약물 관련 용혈에서는 각각의 원인에 맞추어 치료한다.

무엇이 문제인가
진성적혈구증가증은 골수가 몸의 필요와 상관없이 적혈구를 지나치게 만들어 내는 질환이다. Hb·Hct가 높아지고 같은 골수에서 나오는 백혈구·혈소판도 늘 수 있다. 빈혈과 정반대로 혈구가 너무 많은 상태다.

점도가 높아져 생기는 증상
혈구가 많아 혈액이 끈적해지면(점도 증가) 작은 혈관을 흐르는 속도가 느려진다. 뇌로 가는 혈류가 둔해져 두통·어지러움이 생기고, 피부 혈관에 혈액이 가득 차 얼굴이 붉어진다. 비장이 늘어난 혈구를 처리하느라 커진다(비장비대). 따뜻한 물로 목욕한 뒤 온몸이 가려운 것도 특징적인 단서다.

혈전과 출혈이 모두 생길 수 있다
느리고 끈적한 혈류에서는 혈전이 잘 생겨 뇌졸중·심근경색·심부정맥혈전증 위험이 크다. 동시에 수가 많은 혈소판이 제 기능을 하지 못해 출혈이 생기기도 한다.

사혈: 혈액을 빼서 적혈구 양을 줄인다
사혈은 정맥에서 혈액을 일정량 빼내 적혈구 수와 점도를 낮추는 치료다. 혈액량이 갑자기 줄므로 사혈 전후에 혈압과 어지러움을 확인하고, 천자부위 출혈을 관찰한다. 상태에 따라 혈소판이 뭉치는 것을 막는 저용량 아스피린, 골수의 혈구 생산을 억제하는 치료를 함께 한다.

수분을 충분히 섭취한다
탈수되면 혈장이 줄어 혈액이 더 진해지고 혈전 위험이 커진다. 그래서 물을 충분히 마셔 혈액이 진해지지 않게 하는 것이 중요한 간호다. 다만 심부전·신부전이 있거나 수분 제한이 처방된 환자는 많이 마시면 체액이 넘칠 수 있으므로, 섭취량을 환자 상태에 맞게 정한다 ('21 기출).

• 오래 같은 자세를 피한다: 오래 앉거나 누워 있으면 다리 정맥 혈류가 정체되어 혈전이 생기기 쉬우므로 허용 범위에서 자주 걷는다.
• 뜨거운 목욕을 피한다: 따뜻한 물에서 가려움이 심해지므로 미지근한 물로 씻는다.
• 철분제를 임의로 먹지 않는다: 철은 적혈구를 만드는 재료라 보충하면 적혈구가 더 늘어난다.

이차성 적혈구증가증
만성폐질환이나 높은 고도처럼 몸이 계속 산소 부족 상태에 있으면, 신장이 EPO를 더 분비해 적혈구가 늘어난다. 산소 부족에 대한 정상적인 보상 반응이라는 점에서 골수 자체의 병인 진성과 다르다.

상대적 증가
탈수로 혈장만 줄면 적혈구 수는 그대로인데 혈액이 농축되어 Hb·Hct가 높아 보인다. 수분을 보충하면 수치가 돌아온다.

혈전 합병증 신호
갑작스러운 한쪽 팔다리 마비(뇌졸중), 흉통(심근경색), 호흡곤란(폐색전증), 한쪽 다리 부종(심부정맥혈전증)은 혈전 합병증일 수 있으므로 즉시 평가한다.