무엇인가
정신치료는 훈련받은 치료자와 대상자가 맺는 전문적인 치료 관계 안에서 생각·감정·행동·관계의 어려움을 이해하고, 대처 방법과 생활 기능을 개선하는 치료이다. 친구의 충고나 일상적인 위로는 듣는 사람의 경험에서 나온 답을 건네는 것이지만, 정신치료는 정해진 목표와 방법에 따라 대상자가 스스로 변화를 찾고 연습하도록 돕는다는 점이 다르다.

간호사의 역할
간호사는 대상자가 무엇을 어려워하고 무엇을 바꾸고 싶어 하는지 확인하고, 치료에 참여하는 모습과 배운 기술을 병동·가정 생활에 실제로 적용하는지를 관찰한다. 치료 시간 밖의 생활을 가장 가까이에서 보는 사람이 간호사이기 때문이다. 정신역동치료·인지행동치료처럼 전문 훈련이 필요한 치료는 해당 훈련과 역할 범위를 갖춘 사람이 제공한다.

핵심은 역기능적 사고와 부적응 행동의 변화
인지행동치료는 “같은 일을 겪어도 어떻게 해석하느냐에 따라 감정과 행동이 달라진다”는 생각에서 출발한다. 그래서 지금 고통을 키우는 생각과 행동을 찾아 바꾸는 것이 목표이다. 기출에서 인지행동치료의 특징을 물으면 현재 중심·구조화된 회기·과제 수행·대상자와 치료자의 협력을 떠올린다 ('21 기출).

두 용어의 뜻
역기능적 사고는 상황을 해석하는 방식이 고통을 키우거나 대처를 어렵게 하는 생각이다. 부적응 행동은 두려운 자리를 계속 피하는 것처럼 당장은 편하지만 생활 기능을 떨어뜨리는 반응이다. 해석을 검토하고 다른 행동을 연습하면 “걱정 → 회피 → 자신감 저하 → 더 큰 걱정”의 악순환을 끊을 기회가 생긴다.

정신역동 접근과의 차이
인지행동치료도 필요하면 과거 경험을 묻는다. 다만 정신역동 접근이 무의식적 갈등을 해석하고 통찰하는 것을 주된 목표로 삼는 반면, 인지행동치료는 지금 반복되는 생각과 행동을 바꾸는 데 초점을 둔다. 문항에서는 그 치료가 무엇을 변화시키려는지를 먼저 보고 기법을 연결한다.

치료를 고를 때는 대상자가 원하는 변화, 증상의 정도, 인지·언어 능력, 치료를 받으러 올 수 있는 여건, 선호를 함께 확인한다. 생각을 말로 정리하고 과제를 하는 치료는 대상자가 그만한 집중력과 동기를 갖고 있을 때 효과를 내기 때문이다.

심한 혼돈이 있거나 자신이나 타인을 해칠 위험이 지금 있으면 대화 중심 치료보다 평가와 안전 확보가 먼저이다. 안전이 확보되어야 치료에 참여할 수 있기 때문이다. 치료 효과는 증상 점수만이 아니라 수면·자기돌봄·관계·일상 참여가 어떻게 달라졌는지로 함께 평가한다.

자동적 사고
자동적 사고는 어떤 상황에서 의도하지 않아도 빠르게 떠오르는 생각이다. 예를 들어 친구가 문자에 답하지 않을 때 “나를 싫어하나 봐”라는 생각이 순간적으로 들면 서운함과 위축이 따라온다. 같은 사건도 “바쁜가 보다”로 해석하면 감정과 행동이 달라진다. 감정을 만든 것은 사건 자체보다 그 사건에 대한 해석이라는 것이 인지치료의 기본 생각이다.

인지재구성
인지재구성은 자동적 사고를 찾아내고, 그 생각을 뒷받침하는 근거와 반대 근거, 다른 설명을 검토해 더 균형 잡힌 해석으로 고치는 과정이다. 무조건 긍정적으로 생각하라는 것이 아니라 사실에 더 가까운 해석을 만드는 것이 목적이다. 근거 없이 바꾼 낙관은 다음 실패 때 쉽게 무너지지만, 근거를 따져 본 해석은 오래 유지된다 ('25 기출).

인지적 오류는 정보를 처리할 때 반복해서 나타나는 생각의 치우침이다. 오류의 이름을 알면 대상자와 함께 “지금 어떤 방식으로 생각하고 있는지”를 짚어 볼 수 있다. 대표적인 것이 과잉일반화이다. 한두 번의 경험을 근거로 “늘·항상·절대”라는 결론을 내리는 것이 단서이다.

과잉일반화와 선택적 추상화는 헷갈리기 쉽다. 과잉일반화는 결론을 넓히는 오류이고, 선택적 추상화는 정보 일부만 골라 보는 오류이다 ('23 기출).

인지재구성을 돕는 말
간호사는 결론을 대신 내려 주기보다 대상자가 자기 생각을 점검하도록 질문한다. 대상자가 “발표 때 한 번 말이 막혔으니 저는 앞으로도 늘 실패할 거예요”라고 말하면 다음과 같이 이어 갈 수 있다.

논쟁이나 단순 격려가 도움이 덜 되는 이유
“그건 틀린 생각이에요”라고 반박하면 대상자는 자신이 비난받는다고 느껴 생각을 숨기기 쉽다. “긍정적으로 생각하세요”는 근거를 검토하는 과정이 빠져 있어 같은 상황이 오면 다시 같은 생각이 떠오른다. 근거를 함께 찾는 대화를 반복하면 대상자가 혼자서도 생각을 검토하는 방법을 익힌다. 감정을 충분히 들은 뒤 사건·생각·감정·행동을 하나씩 구체화하고, 지금 가능한 다른 해석과 행동을 함께 살핀다.

생각을 말로 검토하는 것에 더해, 작은 과제를 실제로 해 보고 예상한 결과와 실제 결과를 비교하는 방법도 쓴다. 예를 들어 “발표하면 다 망칠 것”이라고 믿는 대상자가 짧게 발표 연습을 해 보고, 막힌 부분과 해낸 부분을 모두 기록한다. 직접 겪은 결과는 말로 듣는 설득보다 생각을 바꾸는 힘이 크다.

목표는 불안을 전혀 느끼지 않는 것이 아니다. 불안이 있어도 생각을 검토하고 필요한 행동을 선택할 수 있게 되는 것이다. 간호사는 과제의 결과를 대상자와 함께 돌아보며 해낸 부분을 구체적으로 짚어 준다.

정적 강화는 행동 뒤에 선호하는 자극을 더하여 그 행동이 늘게 하는 것이다. 부적 강화는 행동 뒤에 불쾌한 자극을 제거하여 그 행동이 늘게 하는 것이다. ‘정적·부적’은 좋고 나쁨이 아니라 더함과 제거를 뜻한다. 벌은 행동을 줄이는 결과이며 부적 강화와 같지 않다.

이해를 돕는 예: 안전띠를 매면 경고음이 멈추어 이후 안전띠를 더 자주 매게 된다면 부적 강화이다. 경고음이 제거되고, 안전띠를 매는 행동이 늘었다는 두 단서를 함께 본다.

토큰경제
토큰경제는 목표 행동을 하면 토큰·점수·스티커를 주고, 모은 토큰을 미리 합의한 보상(산책, 원하는 활동, 물품 등)과 바꾸게 하는 방법이다. 행동 직후에 토큰을 주면 행동과 보상의 연결이 분명해지고, 큰 보상을 기다리는 동안에도 동기가 유지된다. 그래서 어떤 행동을 얼마만큼 했을 때 토큰을 주는지 구체적으로 정하고 모든 직원이 일관되게 지킨다. 기준이 사람마다 다르면 대상자는 행동이 아니라 직원의 기분이 보상을 정한다고 배우게 된다.

행동형성(형성법·조형법)
행동형성은 최종 목표에 가까워지는 작은 행동을 차례로 강화하는 방법이다. 혼자 세면하기가 어려우면 세면도구 준비하기처럼 지금 할 수 있는 행동부터 강화하고, 해낼수록 다음 단계로 목표를 높인다. 처음부터 최종 행동만 요구하면 성공 경험이 없어 시도 자체를 포기하기 쉽기 때문이다.

두 기법은 함께 쓸 수 있지만 초점이 다르다. 토큰경제는 보상을 주는 체계, 행동형성은 목표 행동에 단계적으로 다가가는 방식이다 ('24 기출).

식사·수분·수면·필요한 치료는 사람이라면 누구나 보장받아야 하는 기본 요구이므로 토큰으로 얻는 보상 목록에 넣지 않는다. 보상은 산책, 선호 활동, 추가 여가처럼 없어도 건강과 권리가 침해되지 않는 것으로 정한다. 기본 요구를 조건으로 걸면 치료가 아니라 처벌이 되고 치료적 관계도 무너진다.

소거는 관심 끌기 행동처럼 강화로 유지되던 안전한 행동에 적용하는 기법이다. 자해 위협이나 실제 도움 요청에는 즉시 반응해 안전을 확인한다. 행동이 기대만큼 늘지 않으면 목표가 너무 어렵지 않은지, 보상이 대상자에게 의미가 있는지, 피로·증상·환경이 방해하는지를 다시 확인하고 계획을 조정한다.

회피가 불안을 유지하는 이유
두려운 상황을 피하면 당장은 불안이 줄어든다. 이 안도감이 보상처럼 작용해(부적 강화) 회피는 점점 늘어난다. 그러나 피하는 동안에는 “실제로는 생각만큼 위험하지 않다”는 것과 “불안해도 견딜 수 있다”는 것을 확인할 기회가 없어 두려움이 그대로 남는다.

노출치료
노출치료는 합의한 안전한 조건에서 두려운 자극을 실제로 경험하게 해, 예상한 위험이 반드시 일어나지 않는다는 것과 불안이 있어도 대처할 수 있다는 것을 배우도록 돕는다. 같은 자극에 반복해서 머물면 불안 반응이 점차 약해진다. 간호사는 상황이 안전한지 평가하고, 대상자가 방법을 이해하고 동의했는지, 준비 정도와 노출 중 반응을 확인한다.

원리
몸이 깊게 이완된 상태와 강한 불안은 동시에 존재하기 어렵다. 체계적 탈감작은 이 원리를 이용해 두려운 자극을 이완 반응과 짝지어 불안을 조금씩 줄여 가는 행동치료 기법이다. 기출의 체계적 둔감법·체계적 탈민감도 같은 기법을 가리킨다 ('23·'26 기출).

세 단계로 진행한다

1. 이완 훈련: 점진적 근육이완이나 호흡법을 먼저 익힌다. 불안을 상쇄할 도구를 갖추기 위해서이다.
2. 불안 위계 만들기: 불안을 일으키는 상황을 약한 것부터 강한 것까지 순서대로 적는다. 예를 들어 엘리베이터 공포라면 “엘리베이터 사진 보기 → 문 앞에 서기 → 한 층 타기 → 여러 층 타기” 순이다.
3. 단계적 노출: 이완한 상태에서 가장 낮은 단계부터 상상하거나 실제로 경험하고, 그 단계에서 불안이 충분히 줄면 다음 단계로 올라간다. 감당할 수 있는 크기로 나누어 성공 경험을 쌓기 때문에 중간에 포기할 가능성이 적다.

문항에서 “이완”과 “낮은 단계부터 점진적으로”라는 단서가 보이면 체계적 탈감작이다. 현대 노출치료 중에는 이완 단계 없이 진행하는 방법도 있다.

홍수법은 위계를 따라 올라가지 않고 처음부터 강한 불안을 일으키는 자극에 직접, 충분히 오래 노출하는 방법이다. 피하지 않고 머무르면 불안이 정점에 이른 뒤 저절로 가라앉는다는 것을 몸으로 경험하게 하는 것이 원리이다.

홍수법은 강한 불안을 일부러 일으키므로 대상자의 동의와 신체·정신 상태 평가가 반드시 앞서야 하고, 실제 적용은 위험을 평가한 전문적 치료 계획에 따른다.

여러 기법을 한 치료에서 함께 쓸 수 있지만, 문항은 각 기법의 핵심 행동으로 구별한다.

• 인지재구성: 생각의 근거와 해석을 검토해 고친다.
• 점진적 근육이완: 근육을 일부러 긴장시켰다 풀기를 부위별로 반복해 이완을 익힌다. 긴장과 이완의 차이를 느껴야 스스로 힘을 뺄 수 있기 때문이다 ('22 기출).
• 사고중지: 반복되는 생각이 떠오를 때 “그만”이라고 속으로 말하는 등 신호로 생각의 흐름을 끊는다. 자극에 단계적으로 다가가는 탈감작과 다르다.

강박장애의 노출 및 반응방지는 두려운 자극에 노출한 뒤 강박행동을 하지 않고 견디도록 연습하는 방법이다.

환경요법이란
환경요법(치료적 환경)은 병동의 물리적 공간뿐 아니라 하루 일과·규칙·직원과 대상자의 관계·공동생활을 치료에 활용하는 것이다. 대상자는 병동에서 하루 대부분을 보내므로, 그 생활 자체가 대인관계와 자기조절을 연습하는 장이 된다.

안전이 가장 먼저인 이유
위험한 물건, 지나친 소음·자극, 낙상 위험을 살피는 것은 치료적 환경의 바탕이다. 안전하다고 느껴야 불안이 줄고 치료에 참여할 여유가 생기기 때문이다. 제한은 각 대상자의 위험 정도에 맞추어 필요한 만큼만 적용한다 ('26 기출).

예측 가능성과 일관성
예측 가능한 일과는 다음에 무슨 일이 일어날지 몰라 생기는 불확실성을 줄인다. 모든 직원이 같은 기준으로 대응하면 대상자는 안전한 관계와 생활 규칙을 연습할 기준을 얻는다. 의견을 논의하는 기회는 자신의 요구를 표현하고 공동 문제를 해결하는 연습이 된다.

두 축으로 본다
치료적 환경은 물리적 환경과 사회적 환경으로 나누어 볼 수 있다. 낙상·자해 위험을 줄이도록 정돈된 공간, 끈·날카로운 물건의 관리, 적절한 조명과 소음 조절은 물리적 안전의 예이다. 병동모임은 사회적 환경의 대표적인 예로, 대상자가 병동 규칙과 일과에 의견을 내고 공동 문제를 함께 논의해 결정에 참여하는 자리이다 ('22·'25 기출).

병동모임이 치료적인 이유
규칙을 직원이 일방적으로 정하면 대상자는 따르거나 반발하는 것밖에 할 수 없다. 함께 논의해 정한 규칙은 자기 것이 되어 지키려는 동기가 생기고, 다른 사람 앞에서 요구를 말하고 듣는 대인관계 연습도 된다.

한 사람에게만 임의로 예외를 약속하면 다른 대상자에게 불공정하고 규칙의 일관성이 깨진다. “규칙이니 무조건 따르세요”로 끝내면 의견을 표현할 기회를 막는다. 그래서 위 예처럼 개인의 요구와 공동 논의를 함께 다룬다.

집단치료의 치료적 요인
집단치료는 여러 대상자가 정해진 목적 아래 함께 만나 경험을 나누는 치료이다. 혼자 받는 치료에서는 얻기 어려운 다음과 같은 경험이 생긴다.

• 보편성: 나만 이런 어려움을 겪는 것이 아니라는 깨달음이 고립감과 수치심을 줄인다.
• 희망의 고취: 먼저 나아진 사람을 보며 나도 좋아질 수 있다고 느낀다.
• 이타심: 다른 사람을 도우면서 자신도 쓸모 있는 사람이라고 느낀다.
• 대인관계 학습과 응집성: 집단 안에서 평소의 관계 방식이 드러나고, 피드백을 받으며 새로운 방식을 연습한다. 소속감은 참여를 유지하게 한다.

간호사(집단 지도자)의 역할
목적과 참여 규칙을 처음에 안내하고, 발언 기회를 고르게 조정하며, 비난이나 한 사람의 독점이 생기면 집단 전체가 안전하도록 다룬다. 비밀보장은 참여자 모두가 지키기로 합의하되, 지도자가 다른 참여자의 행동까지 완전히 보장할 수는 없다는 한계도 함께 알린다. 지킬 수 없는 약속을 하면 신뢰가 오히려 무너지기 때문이다.

가족치료
가족치료는 가족을 하나의 체계로 본다. 한 사람의 증상은 가족 안의 의사소통·역할·관계가 주고받는 영향 속에서 유지되기도 하므로, 증상을 보이는 사람 한 명을 원인으로 지목하기보다 가족 구성원 사이의 상호작용을 살피고 바꾼다. 누군가를 탓하는 분위기에서는 가족이 방어적이 되어 변화가 어렵기 때문이다.

활동치료
활동치료는 미술·음악·작업·여가 활동을 통해 말로 하기 어려운 감정을 표현하고, 무언가를 완성하는 성취감을 얻고, 생활 기능을 연습하도록 돕는다. 평가할 때는 활동에 참석했는지보다 그 활동이 대상자의 목표와 현재 상태에 맞았는지, 표현·집중·대인관계에 어떤 변화가 있었는지를 본다.

항정신병약은 환청·망상 등 현실 판단에 어려움을 주는 정신증 증상의 완화, 항우울제는 우울·일부 불안 증상의 완화에 사용한다. 기분안정제는 기분과 에너지·활동이 지나치게 높아지는 조증 등을 조절하고 기분삽화의 재발을 줄이는 데 쓰인다. 기분삽화는 우울·조증 등의 증상이 일정 기간 함께 나타나는 상태를 가리킨다. 항불안제는 약물별 특성에 맞게 불안·긴장을 줄인다. 하나의 약물이 여러 적응증을 가질 수 있다. 증상 변화와 생활 기능을 치료 전 자료와 비교한다.

처방·제형·경로·시간·알레르기와 실제 복용을 확인한다. 다른 처방약·일반약·건강보조제·음주, 임신 가능성, 신장·간 기능과 이전 이상반응을 함께 살핀다. 약물에 따라 혈액검사·혈중농도·심전도·대사 검사가 필요하며 모든 약에 같은 검사를 적용하지 않는다.

예를 들어 혈구검사는 감염을 막는 세포가 줄었는지, 혈중농도는 몸속 약물 양이 효과·독성 범위에 있는지 본다. 신장·간 기능은 약물의 배설·대사와 관련되어 효과와 독성 판단에 쓰인다. 이름이 비슷한 검사도 목적이 다르다.

“언제 가장 졸리고 생활에서 무엇이 어려운지 알려 주세요. 안전을 확인하고 처방팀과 조정 가능한 방법을 상의하겠습니다”라고 설명한다. 효과를 보기 전에 중단했는지, 성기능·체중·비용·낙인 등 말하기 어려운 이유가 있는지도 듣는다. 장기지속형 주사제는 선택지 중 하나이며 처벌이나 강요의 수단이 아니다.

임의로 끊거나 늘리지 않도록 교육하는 이유
증상이 좋아지면 “이제 약이 필요 없다”고 느끼거나, 가벼운 불편감 때문에 스스로 약을 끊는 경우가 많다. 그러나 정신과 약물은 증상이 가라앉은 뒤에도 재발을 막는 역할을 하고, 갑자기 끊으면 재발이나 중단 증상이 생길 수 있다. 그래서 용량 조정은 처방팀과 상의해서 하고, 불편감은 참지 말고 알려 달라고 교육한다.

다음 투여를 보류하고 즉시 보고할 상황
반대로 약물 중독, 중대한 과민반응, 신경이완제 악성증후군 등이 의심되면 다음 투여를 보류하고 즉시 보고해 응급 평가를 받게 한다. 이때 약을 계속 쓰면 위험이 커지기 때문이다.

도파민은 어떤 자극이 중요한지 판단하고 동기를 갖거나 움직임을 조절하는 데 관여한다. 일부 정신증 증상은 특정 신경회로의 도파민 신호 조절 이상과 관련된다. 많은 항정신병약은 신호를 받는 도파민 D₂ 수용체의 작용을 줄여 환청·망상 등의 완화를 돕는다. 모든 정신증을 도파민이 많아서 생긴다고 설명할 수는 없다.

약물이 운동 조절 경로인 흑질선조체의 도파민 작용에도 영향을 주면 경직·떨림·안절부절못함 등의 추체외로증상이 생길 수 있다. 또 도파민은 원래 프로락틴이라는 호르몬의 분비를 억제하는데, 이 억제가 줄어들면 프로락틴이 증가해 유즙 분비·월경 변화 등이 나타날 수 있다. 치료 경로와 다른 경로에 미치는 영향을 함께 보는 이유이다 ('25 기출).

진정은 졸림과 반응 저하를, 기립성 저혈압은 일어설 때 혈압이 떨어지는 것을 뜻하며 낙상 위험과 연결된다. 항콜린성 작용은 아세틸콜린의 일부 작용을 억제하는 것이다. 침 분비·장운동·방광 비우기 등에 영향을 주어 입마름·변비·배뇨 곤란이 나타날 수 있다.

일부 약물은 체중과 혈당·지질에 영향을 주므로 체중·허리둘레·혈압·혈당·지질을 추적한다. 이는 대사 변화와 장기적인 건강 위험을 일찍 발견하기 위해서이다. QT는 심실의 전기적 활동과 회복에 걸리는 시간을 나타내는 심전도 간격이다. 약물로 지나치게 늘어나면 위험한 부정맥과 연결될 수 있어 심전도 필요성을 확인하고, 두근거림·실신은 신속히 보고한다.

항정신병약의 효과는 환청·망상이 주는 불편감이 줄었는지, 그리고 수면·활동·자기돌봄·대인관계가 나아졌는지로 평가한다. 약 때문에 졸려서 조용해진 것은 진정 작용일 뿐 정신증 증상의 호전과 다르므로, 대상자에게 직접 “요즘도 그 목소리가 들리세요? 들리면 얼마나 괴로우세요?”처럼 증상의 변화를 묻고 생활 기능을 함께 관찰한다.

복용 뒤 새로 생긴 움직임의 이상은 다음 절의 네 가지 양상 중 어디에 해당하는지 구별해 보고한다. 양상에 따라 치료가 다르기 때문이다.

왜 생기나
추체외로계는 의식하지 않아도 자세와 움직임을 부드럽게 조절하는 운동 경로이다. 이 경로(흑질선조체)에서는 도파민과 아세틸콜린이 서로 균형을 이루며 운동을 조절한다. 항정신병약이 도파민 D₂ 수용체를 차단하면 상대적으로 아세틸콜린 작용이 우세해져 경직·떨림·근긴장 같은 추체외로증상이 생긴다. 그래서 일부 추체외로증상에는 아세틸콜린 작용을 줄이는 항콜린제가 쓰인다.

정좌불능증을 정신 증상이 악화된 초조로 오해해 항정신병약을 늘리면 부작용이 더 심해진다. “몸 안에서 가만히 있기 힘든 느낌이 드세요?”처럼 주관적 느낌을 직접 묻는 이유이다.

항콜린제가 도움이 되는 경우
급성 근긴장이상과 약물유발 파킨슨증은 도파민 차단으로 아세틸콜린 쪽이 상대적으로 우세해진 상태이므로, 처방된 항콜린제(벤즈트로핀 등)로 균형을 되돌리면 증상이 줄 수 있다. 급성 근긴장이상은 갑자기 생기고 기도를 위협할 수 있어 빠른 투여가 필요하다.

다른 방법이 필요한 경우
정좌불능증에는 용량 조절·약물 변경과 다른 대증 약물을 검토한다. 지연성 운동장애는 오랜 기간 도파민 수용체가 차단된 뒤 생기는 다른 성격의 변화여서 항콜린제를 쓰면 오히려 악화될 수 있다. 그래서 같은 “움직임 이상”이라도 양상을 구별하는 것이 중요하다.

간호사의 역할
언제 시작되었는지, 어떻게 진행하는지, 식사·보행·일상 기능에 어떤 영향을 주는지를 기록하고 처방팀의 평가를 받도록 한다.

신경이완제 악성증후군(NMS)은 항정신병약 등과 관련된 드물지만 중대한 전신 반응이다. 고열, 심한 근육 경직, 의식 변화, 맥박·혈압의 불안정 등이 나타날 수 있다. 단순한 떨림이나 흔한 운동 부작용과 달리 전신 상태를 신속히 평가해야 하는 응급이다.

NMS는 진행이 빠르고 생명을 위협할 수 있으므로, 의심되는 순간 다음 순서로 대응한다.

1. 의심 약물의 추가 투여를 보류하고 즉시 응급 평가를 요청한다. 원인 약물이 계속 들어가면 경직과 고열이 더 심해지기 때문이다.
2. 기도·호흡·순환·체온·의식과 수분 상태를 살핀다. 고열과 근육 손상은 탈수·신장 손상으로 이어질 수 있다.
3. 활력징후 모니터링을 이어 가고, 냉각·수액 등 처방된 처치를 준비한다.

근육 손상을 보는 혈액검사(CK 등) 결과는 진단에 도움이 되지만, 결과가 나올 때까지 기다리면 처치가 늦어진다. 증상만으로도 바로 보고한다.

클로자핀은 다른 항정신병약을 적절히 사용해도 충분히 호전되지 않는 치료저항성 조현병 등에서 증상 완화를 위해 고려한다. 여러 수용체에 작용하며 효과를 얻을 수 있지만, 감염 방어 세포가 크게 줄어드는 심한 호중구감소증·무과립구증 위험이 있어 특별한 감시가 필요하다. 호중구는 감염 방어에 중요한 백혈구의 한 종류이다. 전체혈구계산(CBC)과 감별계산·절대호중구수(ANC)를 확인하는 목적은 혈중 약물농도 자체를 재는 것이 아니라 혈구 감소를 감시하는 데 있다 ('22·'23 기출).

검사 설명의 예: “이 검사는 약이 얼마나 들었는지만 보는 검사가 아니라 감염을 막는 혈액세포가 줄지 않았는지 확인하는 검사입니다.” 대상자가 검사 목적과 다음 검사 일정을 자신의 말로 설명하도록 하여 이해를 확인한다.

클로자핀의 혈액검사 일정은 무과립구증이 주로 투여 초기에 생긴다는 점을 반영해 처음에 자주, 이후 간격을 넓히는 방식으로 정해져 있다. 국내 허가사항에는 치료 전 검사, 처음 18주 동안 매주, 이후 적어도 4주마다 백혈구·호중구 감시, 완전 중단 뒤 4주간 감시가 제시되어 있다. 중단 뒤에도 감시하는 이유는 약을 끊은 뒤에도 일정 기간 혈구 감소가 나타날 수 있기 때문이다. 실제 업무에서는 사용하는 제품의 최신 허가사항과 기관 절차를 확인한다 ('26 기출).

발열·인후통 등 감염 증상이 나타나면 즉시 담당팀에 연락하고 필요한 혈액검사와 투여 여부를 평가한다. 변비도 단순 불편감으로만 보지 않는다. 배변 횟수와 양상, 복통·팽만·구토를 확인하며 심한 복통이나 배변·가스 배출의 변화는 장폐색 등 신속한 평가가 필요한 단서이다.

호중구가 줄면 감염에 대응하기 어려워져 발열·인후통을 가볍게 넘길 수 없다. 장운동이 심하게 느려지면 내용물이 통과하지 못하거나 장 손상으로 진행할 수 있어 변비의 변화도 치료팀에 알린다.

흉통·호흡 곤란·지속되는 빈맥 등은 심근염 등의 가능성을 평가하도록 신속히 보고한다. 발작·기립성 저혈압·진정도 관찰한다. 며칠 복용을 빠뜨린 뒤 예전 용량으로 임의 재개하지 않도록 교육한다. 재시작은 중단 기간과 상태를 확인한 처방이 필요하다.

심근염은 심장 근육의 염증이다. 복용을 중단한 동안 약에 대한 적응이 달라질 수 있어 예전 용량을 그대로 다시 먹으면 심한 저혈압 등 위험이 커질 수 있다.

항우울제는 기분·불안 조절에 관여하는 신경 신호를 변화시켜 증상 완화를 돕는다. 우울증에는 유전·경험·환경·여러 신경회로가 관여하므로 단순히 세로토닌 부족 하나를 채우는 치료로 설명하지 않는다. 재흡수 억제 같은 작용은 일찍 시작되어도, 이후 신경계의 적응과 충분한 증상 호전에는 대개 수 주가 걸린다.

수면·식욕 등 일부 변화와 기분 회복 시점은 다를 수 있다. 시작·용량 변경 뒤 자살 생각 증가, 심한 초조, 수면 욕구 감소·과도한 활동을 확인한다. 호전을 기다리는 기간에도 새 위험이나 조증·경조증 양상을 놓치지 않기 위해서이다. 경조증은 조증보다 정도가 덜한 기분·활동 상승 상태이며, 의심되는 변화는 치료팀에 공유한다.

신경세포는 세로토닌 같은 전달물질을 내보내 다음 세포에 신호를 전달한다. 세로토닌은 기분·불안·수면 등의 조절에 관여한다. 방출한 세포가 전달물질을 다시 거두어들이는 과정이 재흡수이다. 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI: 설트랄린·플루옥세틴 등)는 이 과정을 억제해 세포 사이에서 세로토닌이 더 오래 작용하도록 한다. 이 신호 변화와 이후 적응을 통해 우울·일부 불안 증상의 완화를 돕는다.

세로토닌-노르에피네프린 재흡수 억제제(SNRI: 벤라팍신·둘록세틴 등)는 두 전달물질의 재흡수를 함께 억제한다. 노르에피네프린은 각성·주의·스트레스 반응 등에도 관여한다. 두 계열 모두 오심·수면 변화·성기능 불편감 등을 관찰한다. 신호 변화가 기분 조절 외의 기능에도 영향을 주기 때문이다. SNRI는 노르에피네프린 작용과 관련해 혈압이 올라갈 수 있어 혈압 변화도 확인한다.

삼환계 항우울제(TCA: 아미트립틸린·이미프라민 등)도 주로 세로토닌·노르에피네프린의 재흡수를 억제하여 우울 증상 완화를 돕는다. 동시에 다른 수용체와 심장 전기 전도에도 영향을 주므로 입마름·변비·배뇨 곤란, 진정·기립성 저혈압과 심장 전도 이상을 관찰한다. 항콜린성 작용은 분비·장운동·배뇨의 불편감과 연결해 이해한다.

과량 복용 시 심각한 심장 독성이 가능하므로 자살 위험이 있으면 약물 보관·지급과 안전을 함께 계획한다.

부프로피온은 노르에피네프린·도파민 재흡수에 작용하는 항우울제이며 SSRI와 작용 지점이 다르다. 용량과 위험요인에 따라 발작 위험을 고려한다. 미르타자핀은 일부 수용체에 작용해 노르에피네프린·세로토닌 신호 전달을 높여 우울 증상 완화를 돕고, 다른 수용체 작용과 관련된 졸림·식욕 및 체중 증가도 관찰한다.

몸이 지속 복용에 적응한 상태에서 약을 갑자기 끊으면 어지러움·불면·불안 등 중단 증상이 생길 수 있어 처방에 따른 감량이 필요하다. 양극성장애에서는 항우울제 사용 시 기분 상승·전환을 고려하므로 과거 조증·경조증 경험을 확인해 치료팀에 공유한다.

단가아민 산화효소(MAO)는 세로토닌·노르에피네프린·도파민 같은 전달물질을 분해하는 효소이다. MAO 억제제(MAOI: 페넬진 등)는 이 분해를 줄여 신호 작용을 높이는 방식으로 우울 증상 완화에 사용된다. 일부 MAOI를 복용할 때 음식에 든 티라민이라는 물질의 분해도 줄어든다. 티라민이 쌓여 노르에피네프린 분비를 촉진하면 혈압이 급격히 상승할 수 있다. 오래 숙성한 치즈, 일부 숙성·발효·훈제 식품과 보관이 부적절한 식품 등에 주의하고 약물별 음식 목록을 확인한다.

고혈압 위기를 알리는 신호
MAOI를 복용하는 사람이 티라민이 많은 음식을 먹거나 상호작용하는 약을 함께 쓰면 노르에피네프린이 갑자기 많이 분비되어 혈압이 급격히 오를 수 있다. 갑작스러운 심한 두통(특히 뒷머리), 두근거림, 흉통, 목 뻣뻣함, 심한 혈압 상승은 뇌출혈 등으로 이어질 수 있어 즉시 응급 평가가 필요한 신호이다.

일반약도 먼저 확인하는 이유
감기약에 흔히 든 비충혈제거제(슈도에페드린 등)는 혈관을 수축시키는 교감신경 자극 성분이어서 MAOI와 함께 쓰면 혈압이 크게 오를 수 있다. 그래서 일반 감기약·비충혈제거제·건강보조제도 복용 전에 처방팀이나 약사에게 확인하도록 교육한다. 음식 제한의 범위는 MAOI의 종류와 제형에 따라 다르므로 처방받은 약물의 음식 목록을 기준으로 안내한다.

세로토닌 작용이 지나치게 증가하면 초조·혼돈, 발열·발한·설사, 떨림·과반사·간대성 근수축(clonus) 등이 나타날 수 있다. 과반사는 반사 반응이 지나치게 커지는 것, 간대성 근수축은 근육이 반복적으로 수축·이완하는 양상이다. 세로토닌계 약물의 병용·변경 시점을 확인한다. 의심되면 추가 투여를 보류하고 응급 평가와 기도·호흡·순환 관찰을 진행한다.

휴약기간
MAOI와 다른 항우울제를 바꿀 때는 앞 약이 몸에서 충분히 빠질 때까지 기다리는 휴약기간을 둔다. 앞 약이 남아 있는 상태에서 새 약을 시작하면 두 약의 작용이 겹쳐 세로토닌증후군이나 고혈압 위기가 생길 수 있기 때문이다 ('21 기출).

기간이 약마다 다른 이유
반감기는 몸속 약물 농도가 절반으로 줄어드는 데 걸리는 시간이다. 반감기가 긴 약일수록 몸에 오래 남아 더 긴 간격이 필요하다. 특히 플루옥세틴은 몸에 오래 남는 약이라 플루옥세틴에서 MAOI로 바꿀 때는 긴 휴약기간이 필요하다. 또 MAOI는 효소 작용을 오래 억제하므로 MAOI를 끊은 뒤에도 일정 기간 기다린다. 이처럼 변경 방향과 약물에 따라 기간이 다르므로, 처방된 변경 일정을 확인하고 그 사이에 일반약·보충제를 쓰는지도 함께 확인한다.

두 응급 상황은 발열·의식 변화가 함께 나타날 수 있어 헷갈린다. 원인 약물과 근육·반사의 양상으로 구별한다.

현장에서 간호사가 둘 중 하나로 확정할 필요는 없다. 최근 투여한 약물 이력과 신경근육 양상을 팀에 정확히 전달하고 응급 대응을 우선하는 것이 핵심이다.

GABA는 신경세포가 다음 신호를 내기 어렵게 하는 주요 억제성 전달물질이다. 로라제팜·디아제팜 등 벤조디아제핀은 GABA의 작용을 강화하여 신경계의 흥분을 낮추고 불안·긴장을 비교적 빠르게 줄인다. 그 억제 작용이 각성·기억·운동 조절에도 영향을 줄 수 있어 졸림·기억 불편·보행과 낙상 위험을 살핀다.

술·오피오이드 등 다른 중추신경 억제물질과 함께 쓰면 억제 효과가 겹쳐 심한 진정과 호흡억제 위험이 커진다. 불안의 완화와 지나친 졸림·느린 호흡을 구별해 관찰한다.

세 개념은 함께 나타나기도 하지만 뜻이 다르다. 기출에서는 특히 내성의 정의를 묻는다. 같은 효과를 얻는 데 점점 더 많은 양이 필요해지면 내성이다. 몸이 반복된 약물에 적응해 같은 양에 덜 반응하게 되기 때문이다.

처방대로 오래 복용한 사람에게도 신체적 의존은 생길 수 있으므로, 신체적 의존이 있다는 것만으로 물질사용장애라고 판단하지는 않는다. 물질사용장애는 조절 상실·생활 기능 손상 등을 함께 보고 진단한다. 대상자가 용량을 임의로 늘렸다면 실제 복용량·시점·함께 쓴 물질과 현재의 안전을 확인한다.

장기간 복용한 벤조디아제핀을 갑자기 끊거나 빠르게 줄이면 중대한 금단이 생길 수 있다. 처방팀과 개별 감량 계획을 세우고 반응을 확인한다. 의식 저하나 느린 호흡이 있으면 복용 교육보다 응급 평가가 먼저이다.

몸이 약물의 억제 작용에 적응한 뒤 갑자기 그 작용이 사라지면 흥분이 커져 불안·불면·떨림, 심한 경우 발작이 나타날 수 있다. 감량 속도와 증상을 함께 평가하는 이유이다.

무엇이 다른가
부스피론은 세로토닌 수용체(5-HT1A)에 작용해 불안 조절을 돕는 항불안제이다. 벤조디아제핀처럼 GABA 작용을 강화하지 않으므로 졸림·호흡억제·의존 위험이 적은 대신, 효과가 나타나기까지 1~2주 이상 시간이 걸린다.

그래서 정해진 시간에 꾸준히 먹는다
효과가 늦게 나타나므로 갑자기 심해진 불안을 그 자리에서 줄이는 필요시 약으로는 맞지 않다. “불안할 때만 드시는 약이 아니라 매일 정해진 시간에 드셔야 효과가 쌓이는 약입니다”라고 설명하는 이유이다. SSRI·SNRI도 일부 불안장애의 장기 치료에 쓰이며, 역시 효과가 나타나는 데 시간이 걸린다.

리튬은 조증의 과도한 기분·에너지·활동을 가라앉히고 기분삽화의 재발을 줄이는 데 쓰는 기분안정제이다. 정확한 치료 기전은 완전히 밝혀지지 않아 특정 전달물질 하나를 차단하는 약으로 설명하지 않는다. 효과를 내는 농도와 독성 농도의 간격이 좁다. 신장으로 배설되므로 신장 기능·수분·나트륨 균형의 변화가 농도에 영향을 준다. 투여량만으로 효과나 안전을 판단하기 어려워 치료약물농도감시(TDM)가 필요하다.

치료 범위
리튬은 효과를 내는 농도와 독성이 나타나는 농도의 간격이 좁아, 정해진 범위 안에 있는지 혈액검사로 확인한다. 일반적인 학습 범위로 약 0.6~1.2 mEq/L를 사용한다. 리튬은 mEq/L와 mmol/L의 숫자가 같다 ('26 기출).

목표는 상황에 따라 다르다
급성 조증을 가라앉힐 때와 재발을 막는 유지기, 연령과 신체 상태에 따라 목표 농도가 다르다. 노인은 신장 기능이 떨어져 있어 같은 농도에서도 부작용이 생기기 쉽다.

수치 하나로 안전을 보증하지 않는 이유
0.9 mEq/L는 통상 치료 범위에 해당한다. 그러나 탈수나 상호작용 약물 때문에 다음 날 농도가 오를 수 있고, 범위 안의 수치에서도 중독 증상이 생기는 사람이 있다. 그래서 수치와 함께 떨림·구토·설사·혼돈 같은 증상을 늘 함께 확인한다.

농도는 복용 후 시간에 따라 변하므로 통상 마지막 복용 약 12시간 뒤를 기준으로 측정하고 마지막 복용·채혈 시간을 기록한다. 비슷한 조건의 수치를 비교해야 용량 판단에 도움이 된다. 신장 기능·전해질 검사는 배설과 수분·염분 상태를, 갑상샘 기능 검사는 리튬이 갑상샘호르몬 분비를 낮출 수 있는 영향을 확인한다. 칼슘 등도 처방에 따라 확인한다. 평소 수분과 염분 섭취를 일정하게 유지하고 갑자기 제한하지 않는다. 구토·설사·발열·심한 발한이나 섭취 감소는 탈수와 농도 상승 위험 때문에 즉시 상담할 상황이다 ('24 기출).

나트륨이 부족해지면 신장이 나트륨을 다시 흡수하는 과정에서 리튬도 더 보유할 수 있어 농도가 올라갈 수 있다. 평소 염분을 갑자기 제한하지 않는 이유이다.

일부 이뇨제, 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs), ACE 억제제 등은 신장의 리튬 배설을 줄여 농도를 높일 수 있으므로 새 약을 추가하기 전에 확인한다. 미세한 손떨림은 치료 농도에서도 나타날 수 있어 정도와 변화·동반 증상을 평가하고, 거친 떨림으로 바뀌면 다음 절의 중독 신호로 본다 ('25 기출).

대략 1.5 mEq/L 이상에서 독성 위험이 커지지만, 그보다 낮아 보이는 수치에서도 중독이 가능하다. 그래서 수치보다 증상을 먼저 본다. 거친 떨림·보행 불안정·말 어눌함·혼돈·악화되는 구토나 설사가 보이면 다음과 같이 대응한다 ('22 기출).

1. 다음 리튬 투여를 보류한다. 이미 높아진 농도를 더 올리지 않기 위해서이다.
2. 즉시 보고하고 긴급 혈중농도·전해질·신장 기능 평가를 받도록 한다. 정기 채혈 날까지 기다리면 중독이 진행할 수 있다.
3. 의식·보행·호흡·순환과 수분 상태를 관찰한다. 구토·설사로 수분이 더 빠지면 농도가 더 오르는 악순환이 생기기 때문이다.

발프로산 계열은 뇌전증 치료에도 쓰는 약으로, 신경 흥분 조절에 관여하며 조증의 기분·활동 상승을 줄이는 데 사용된다. 간 손상과 출혈에 영향을 줄 수 있는 혈소판 감소를 감시하기 위해 간 기능·혈액 검사를 확인한다. 혈소판은 피가 멎도록 돕는 혈액 성분이다. 황달·심한 무기력·비정상적인 멍이나 출혈, 심한 지속성 복통과 구토는 간·혈액·췌장 이상 등을 평가할 신호이다. 임신 중 태아 위해와 발달 위험이 있어 임신 가능성·계획과 피임을 전문적으로 상담한다. 임의 중단 대신 신속히 치료팀과 안전한 계획을 정한다.

카르바마제핀은 신경세포의 전기 신호 전달에 관여하는 나트륨 통로 등에 작용해 반복적인 흥분을 줄이는 약이며, 일부 조증 등 기분삽화 치료에 사용된다. 기분안정 효과를 나트륨 통로 작용 하나로 모두 설명할 수는 없다. 혈구 감소·간 기능 이상·저나트륨혈증·중증 피부반응과 약물 상호작용을 고려한다. 발열·인후통·발진·심한 어지러움이나 혼돈 등을 보고하도록 교육하며 처방된 혈액·간 기능·전해질 검사를 확인한다.

라모트리진은 신경세포의 나트륨 통로와 전달물질 분비에 영향을 주는 뇌전증 치료약이기도 하다. 양극성장애에서는 호전 뒤 새로운 기분삽화가 생기기까지의 시간을 늘리는 유지 치료 등에 사용한다. 기분 조절의 정확한 기전은 확정되지 않았으며 급성 조증을 즉시 가라앉히는 역할과 구별한다. 서서히 증량하는 이유 중 하나는 중증 발진 위험을 줄이기 위해서이다. 새 발진은 즉시 평가하고, 물집·점막 병변·발열이 동반되면 응급 평가를 받도록 한다. 오래 빠뜨린 뒤 이전 용량으로 임의 재개하지 않는다.

전기경련치료(ECT)는 전신마취와 근이완 아래 조절된 전기 자극으로 치료적 발작을 유도하는 의료 시술이다. 중증 우울증·긴장증 등에서 고려하며, 신속한 호전이 필요하거나 다른 치료가 충분하지 않은 상황 등이 선택에 영향을 준다. 치료로 신경회로의 기능 등에 변화가 생기지만 정확한 치료 기전은 모두 밝혀지지 않았다. 근이완은 몸의 큰 근육 수축과 손상 위험을 줄이고, 마취는 시술 중 의식과 불편을 조절하기 위해 사용한다. 벌이나 대상자를 통제하는 방법이 아니다.

동의와 기초 상태 확인
ECT는 마취가 필요한 시술이므로 설명과 동의 여부, 정신·신체 상태와 마취 평가, 복용약을 확인한다. 치료 전 활력징후와 인지·기억 상태를 기록해 두면 치료 뒤 변화를 비교할 기준이 된다.

금식
마취 중에는 기도를 보호하는 반사가 약해져 위 내용물이 기도로 넘어가는 흡인이 생길 수 있다. 이를 막기 위해 금식한다. 금식 시간과 당일 복용할 약은 대상자의 상태와 약물에 따라 다르므로 마취·치료팀의 지시를 확인해 그대로 따른다.

당일 준비
간호사는 의치·장신구 등 제거할 물품, 배뇨 여부와 준비 상태를 확인한다. 의치는 시술 중 기도를 막거나 손상될 수 있기 때문이다. 불안해하는 대상자에게는 시술 과정과 깨어난 뒤 일어날 일을 미리 설명한다.

치료 중에는 전문팀이 기도·산소화·순환과 발작을 감시한다. 회복 시 호흡·산소포화도·맥박·혈압·의식 상태를 우선 확인하고, 깨어나는 동안 차분하게 장소와 상황을 알려 준다. 두통·오심·근육통·혼돈과 기억 변화를 관찰한다. 마취에서 충분히 회복하지 않으면 기도를 보호하거나 삼키는 기능이 불안정할 수 있어, 의식·삼킴 등 안전을 확인한 뒤 음식과 물을 제공한다.

기억 변화
ECT 전후 일의 기억이 흐려지는 것은 흔한 부작용이며, 양상과 지속 기간에 개인차가 있고 일부 기억 문제는 오래 남을 수 있다. 그래서 “기억에는 전혀 영향이 없어요”라고 보장하기보다, 다음처럼 사실대로 설명하고 변화를 함께 확인한다.

일상 복귀
외래로 치료받은 뒤에는 마취와 혼돈의 영향이 남아 있을 수 있어 동행·운전·기계 조작·중요한 의사결정은 치료기관 안내에 따른다. ECT로 호전된 뒤에도 재발 위험이 있으므로 약물·정신치료 또는 유지 ECT 계획을 확인한다.

반복경두개자기자극(rTMS)은 자기 자극을 이용하며, 통상 전신마취나 치료적 발작을 필요로 하지 않는다는 점에서 ECT와 구별한다.