두 가지 실패
호흡부전은 폐가 몸이 필요로 하는 가스교환을 해내지 못하는 상태다. 산소를 혈액에 충분히 넣지 못하면 저산소혈증이 생기고(폐렴·ARDS·폐부종처럼 폐포가 액체로 찬 경우), 숨을 충분히 쉬지 못해 CO₂를 내보내지 못하면 CO₂ 축적과 호흡성 산증이 생긴다(COPD 악화·호흡억제·호흡근 약화). 두 가지가 함께 오기도 한다 ('21 기출).

무엇을 보고 판단하나

• 심한 저산소증: 산소를 주어도 SpO₂·PaO₂가 오르지 않는다.
• CO₂ 축적과 산증: PaCO₂가 오르고 pH가 떨어진다(1-3).
• 의식 저하·호흡근 피로: 뇌로 가는 산소가 부족하거나 CO₂가 쌓여 졸리고, 오래 애써 숨쉬던 근육이 지쳐 호흡이 약해진다.

수치 하나보다 흐름을 본다
COPD 환자는 평소에도 PaCO₂가 높을 수 있어, 같은 수치라도 갑자기 생긴 것인지 오래된 것인지에 따라 의미가 다르다. 그래서 변화 속도·투여 중인 산소·기저 상태를 함께 본다.

기도와 환기 보조를 미리 준비한다
산소는 산소화를 돕지만 숨을 대신 쉬어 주지는 못한다. 기도를 보호하지 못하거나 호흡이 약해지는 환자는 산소를 주는 동시에 삽관·환기 보조를 준비한다.

폐렴·흡인·패혈증·중증 외상 등으로 폐포와 모세혈관 사이의 장벽이 손상되면 액체가 새고 폐포가 잘 펴지지 않는다. 이것이 급성호흡곤란증후군(ARDS)의 핵심이다. 산소를 주어도 잘 교정되지 않는 저산소혈증, 양측 음영 증가, 뻣뻣한 폐가 나타날 수 있다.

왜 기계환기가 필요한가
액체로 차거나 닫힌 폐포에는 공기가 들어가지 못해 그곳을 지나는 혈액이 산소를 받지 못한다(단락). 그래서 산소 농도만 높여서는 저산소혈증이 잘 교정되지 않고, 뻣뻣한 폐를 펴느라 호흡근도 빨리 지친다. 기관내삽관 후 기계환기로 호흡 일을 대신하고, PEEP으로 닫힌 폐포를 열어 두어야 산소화가 개선된다.

PaO₂/FiO₂(P/F 비)는 투여 산소농도에 비해 산소화가 얼마나 나쁜지 보는 값이다. FiO₂ 0.40에서 PaO₂ 80이면 80÷0.40=200이다. 이 값만으로 ARDS를 확진하지 않으며 발생 시점·영상·심인성 원인 여부·호흡 보조 조건을 함께 본다.

복와위는 배를 아래로 하여 엎드리는 자세다. 중증 ARDS에서 의료진이 적용하면 등 쪽 폐의 환기를 개선하고 폐가 팽창하는 힘을 더 고르게 분산해 산소화를 돕는다. 자세를 바꾸는 동안 기관내관·혈관관의 빠짐과 막힘, 혈압 변화, 얼굴·가슴 등의 압박 손상을 함께 감시한다.

무엇인가
호기말양압(PEEP)은 숨을 내쉰 끝에도 기도에 일정한 압력을 남겨 두는 인공호흡기 설정이다. ARDS나 폐부종에서는 폐포가 액체와 계면활성제 손상 때문에 날숨 끝마다 쉽게 닫힌다. 남겨 둔 압력이 폐포를 받쳐 닫히지 않게 한다 ('22·'26 기출).

왜 산소화가 좋아지나
폐포가 열린 채 남아 있으면 날숨이 끝난 뒤 폐에 남는 공기량인 기능잔기용량(FRC)이 늘어난다. 열려 있는 폐포가 많아질수록 가스교환에 쓸 면적이 넓어지고, 닫힌 폐포를 지나던 혈액(단락)도 다시 산소를 받는다. 그래서 같은 FiO₂에서도 산소화가 좋아질 수 있다. FiO₂는 들이마시는 산소 비율을 높이는 것이고, PEEP은 그 산소가 닿을 폐포를 늘리는 것이라 작용이 다르다. 폐포가 닫혀 생긴 저산소혈증에 산소 농도만 올려서는 잘 교정되지 않는 이유이기도 하다.

왜 저혈압이 오나
PEEP으로 가슴 안 압력이 계속 높아지면 심장으로 돌아오는 큰 정맥이 눌려 정맥귀환이 줄어든다. 심장에 들어오는 혈액이 줄면 내보내는 혈액(심박출량)도 줄어, 혈압·심박출량·소변량이 감소할 수 있다. 특히 혈액량이 부족한 환자에서 잘 생기므로 PEEP을 올린 뒤에는 혈압과 소변량을 확인한다 ('23 기출).

폐가 너무 부풀 때
높은 압력으로 폐포가 지나치게 늘어나면 과팽창되고, 터지면 기흉이 생긴다. 갑작스러운 저혈압·한쪽 호흡음 감소가 있으면 기흉을 의심한다.

폐 보호 환기
이런 손상을 줄이기 위해 ARDS에서는 낮은 일회호흡량과 적절한 PEEP을 함께 쓴다.

발생 기전
심인성 폐부종은 주로 좌심장 기능이 떨어져, 폐에서 돌아온 혈액을 좌심장이 충분히 내보내지 못하는 데서 시작한다. 혈액이 폐혈관에 밀려 압력이 오르면 액체가 폐 간질과 폐포로 새어 나온다. 폐포 손상이 원인인 ARDS와 달리 원인이 심장에 있다.

증상
누우면 숨이 차서 앉아야 편한 기좌호흡, 폐포의 액체 때문에 들리는 수포음, 공기와 액체가 섞인 분홍 거품객담을 보일 수 있다.

상체를 올리는 이유
앉거나 상체를 높이면 중력으로 혈액이 다리 쪽에 머물러 심장과 폐로 돌아오는 혈액이 줄고, 횡격막이 내려가 폐가 펴질 공간이 생긴다. 다리를 내리면 이 효과가 더 커진다. 그래서 폐부종 환자는 좌위(상체를 세운 자세)를 취한다. 같은 이유로 수액을 늘리거나 다리를 높여 정맥귀환을 늘리는 것은 폐에 액체를 더 보내 악화시킨다 ('21 기출).

치료
산소와 필요한 양압환기로 산소화를 돕고, 처방된 이뇨제로 몸의 체액을 줄이며, 혈관확장제로 심장으로 돌아오는 혈액과 심장의 부담을 줄인다. 혈압과 원인에 맞춰 약을 고른다. 양압은 폐포의 액체를 밀어내고 정맥귀환을 줄이는 효과도 있다.

수액·전해질 관리
이뇨제로 체액을 줄이는 동안 전해질·신기능을 확인한다. 칼륨 섭취 조절은 현재 칼륨 수치와 약물·신기능에 맞춘다. 칼륨을 잃는 이뇨제를 쓰는 환자에게 칼륨을 일률적으로 제한하면 부족이 심해져 부정맥이 생길 수 있기 때문이다.

기계환기는 인공호흡기가 공기의 이동을 보조하거나 대신하는 치료다. 주로 양압으로 공기를 폐에 넣으며, 환자의 자발호흡과 기계가 제공하는 호흡을 어떻게 조합하는지에 따라 환기 방식이 달라진다. 산소 비율을 높이는 것과 공기량·압력을 보조하는 것은 구별한다.

CPAP과 이중수준 양압의 차이
지속적기도양압(CPAP)은 자발호흡을 하는 동안 들숨·날숨 모두에 일정한 양압을 유지해 기도·폐포가 열린 상태를 돕는다. 이중수준 양압은 들숨 압력을 날숨 압력보다 높게 설정하여 공기를 들이쉬는 일도 보조한다.

경보가 알려 주는 것
인공호흡기는 설정한 호흡을 보내는 동안 회로의 압력을 감시한다. 통로가 막히거나 폐가 잘 늘어나지 않으면 같은 공기를 넣는 데 압력이 높아지고, 회로가 분리되거나 새면 필요한 압력이 만들어지지 않는다. 경보는 원인을 알려 주는 단서이므로 기계보다 환자의 가슴 움직임과 관·회로를 먼저 확인한다.

고압 경보에서 흔한 원인부터
고압 경보의 가장 흔한 원인은 분비물이다. 가래 끓는 소리가 들리거나 관 안에 분비물이 보이면 흡인한다. 환자가 관을 깨물거나 기계와 엇박자로 숨을 쉬어도 압력이 오른다. 반대로 갑자기 한쪽 호흡음이 줄고 혈압이 떨어지면 양압으로 생긴 기흉일 수 있어 즉시 평가한다 ('25 기출).

저압 경보에서 먼저 볼 곳
저압 경보는 공기가 어딘가로 새고 있다는 뜻이다. 회로가 빠졌는지, 연결부가 헐거운지, 관이 빠져 나왔는지(관 깊이 표시)를 환자 쪽에서부터 따라가며 확인한다 ('24 기출).

원인을 바로 못 찾을 때
경보 범위를 넓히거나 소리를 끄면 경보만 멈추고 원인은 그대로 남는다. 즉시 교정되지 않고 환기·산소화가 불충분하면 도움을 요청하고, 기도 개방을 확인한 뒤 환자를 기계에서 분리해 산소를 연결한 백으로 수동환기를 준비·시행한다. 기계 문제인지 환자 문제인지 가리는 동안에도 환자는 숨을 쉴 수 있어야 하기 때문이다.

기관내관 깊이·고정·커프압, 양측 호흡음·가슴 움직임·SpO₂·ABGA, 통증·진정·기계와의 조화를 평가한다. 금기가 없으면 침상머리를 30~45° 올리고 구강간호·손위생·필요한 흡인을 시행한다. 회로 응축수가 환자 쪽으로 흐르지 않게 한다.

인공호흡기 이탈은 환자가 스스로 충분히 호흡할 수 있는지 평가하며 기계의 도움을 줄이고 중단하는 과정이다. 기관내관을 빼는 발관에는 자발호흡뿐 아니라 의식·기침·분비물 배출과 기도 보호 능력도 필요하다.

원인이 호전되면 자발호흡·의식·기도 보호·산소화·순환 안정성을 평가하여 이탈을 준비한다. 진정제는 호흡 노력과 의식을 떨어뜨려 이탈 평가를 어렵게 하므로 목표에 맞춰 필요한 만큼만 사용한다.

혈전은 어디서 오나
폐색전증은 다른 곳에서 생긴 혈전이 혈류를 타고 와서 폐동맥을 막는 병이다. 대부분 다리의 심부정맥에서 생긴 혈전이 떨어져 하지 심부정맥 → 하대정맥 → 우심장 → 폐동맥으로 이동한다. 움직이지 않으면 혈류가 고이고(부동·수술), 암은 혈액을 잘 굳게 만들며, 이전에 혈전이 있었던 사람은 다시 생기기 쉬워 위험요인이 된다.

공기는 들어가는데 혈액이 없다
폐동맥이 막히면 그 너머 폐포에는 공기가 들어가도 혈액이 오지 않아 가스교환을 하지 못한다(폐포 사강, 1-1). 그래서 갑자기 저산소증이 생기고, 숨을 빨리 쉬어 부족을 메우려 한다.

증상
갑작스러운 호흡곤란·흉막성 흉통·빈맥·저산소증이 대표적이고, 때로 객혈이 나타난다. 큰 혈전이 폐동맥 본줄기를 막으면 우심장이 혈액을 밀어내지 못해 심박출량이 떨어지고 실신·쇼크가 올 수 있다.

영상과 환기·관류 평가
임상 가능성과 D-dimer를 함께 평가하고, 혈관 안의 혈전을 직접 보는 CT 폐혈관조영을 주로 쓴다. 필요 시 환기-관류 검사로 공기는 들어가는데 혈류가 줄어든 영역, 즉 환기와 관류의 불일치를 찾는다.

D-dimer 해석
D-dimer는 몸 안에서 혈전이 만들어지고 분해될 때 생기는 조각으로, 혈전이 있으면 증가할 수 있다. 감염·수술 등에서도 높아질 수 있어 높다는 것만으로 폐색전을 확정하지는 못하고, 폐색전증 가능성과 영상검사 결과, 순환 상태를 함께 평가해 치료를 결정한다.

먼저 산소화와 순환
산소화·혈압·의식·호흡을 평가하면서 산소를 공급하고 신속한 치료를 준비한다.

항응고제: 기본 치료
항응고제는 이미 생긴 혈전을 녹이지는 않지만 혈전이 더 커지거나 새로 생기는 것을 막는다. 그동안 몸이 스스로 혈전을 서서히 녹인다. 적응 조건에 따라 DOAC나 헤파린·와파린 등을 선택한다(전환은 아래에서 다룬다).

혈전용해: 순환이 무너질 때
혈전용해제는 혈전을 직접 녹여 막힌 폐동맥을 빨리 열지만, 온몸의 다른 혈전까지 녹여 큰 출혈을 일으킬 수 있다. 그래서 쇼크처럼 우심장이 버티지 못해 순환이 무너지는 중증 환자에게, 출혈 위험을 따져 선택한다. 카테터 치료·색전제거술도 중증도와 출혈 위험에 따라 결정한다. 급격한 순환 악화는 전문 응급 대응이 필요하다 ('26 기출).

간호에서 구별할 것

• 하지 마사지는 하지 않는다: 다리에 남은 혈전을 떨어뜨려 새 색전을 만들 수 있다.
• 자세: 상체를 올리면 호흡이 편해질 수 있으나, 저혈압 환자에서는 심장으로 돌아오는 혈액이 줄 수 있어 관류 상태에 맞춘다.

와파린은 효과가 늦게 나타나므로 급성 혈전 치료에서 선택한 경우 비경구 항응고제와 일정 기간 중첩한다. 일반적으로 최소 5일 중첩과 치료 범위 INR 도달을 확인하여 전환한다. 단순히 며칠이 지났다는 이유로 헤파린을 끊지 않는다 ('22·'23 기출).

항Xa 활성은 활성화된 응고인자 Xa를 억제하는 정도를 측정하여 항응고 효과를 평가하는 검사다. INR은 검사실마다 다른 PT 결과를 표준화한 비율이다.

항응고는 흔히 초기 3~6개월 치료 뒤 원인·재발·출혈 위험에 따라 지속 여부를 재평가한다. 출혈 증상·복약·다른 약물·비타민 K 섭취의 일관성을 교육한다.