공통점: 폐가 눌려 펴지지 못한다
흉막강은 원래 음압이라 폐를 가슴벽 쪽으로 붙잡아 둔다(1-1). 이곳에 공기가 들어오면 기흉, 혈액이 고이면 혈흉이다. 어느 쪽이든 음압이 사라지고 고인 것이 폐를 눌러, 그쪽 폐가 숨을 쉬어도 덜 부풀어 오른다. 그래서 환측의 호흡음과 흉곽 움직임이 함께 줄어든다.

차이점: 두드려 보면 소리가 다르다
공기가 차면 북처럼 울려 과공명음이 나고, 액체(피)가 차면 소리가 막혀 탁음이 난다. 혈흉은 혈액을 잃는 것이므로 빈맥·저혈압·창백 같은 출혈·쇼크 신호를 함께 본다. 혈흉에서 호흡음 감소와 순환 저하를 함께 사정하는 이유다 ('21 기출).

혈흉과 객혈
흉막강은 기도와 이어져 있지 않아 고인 피가 기침으로 나오지 않는다. 그래서 혈흉이 있어도 객혈이 없을 수 있다. 혈흉에 객혈이 함께 있다면 폐나 기도 자체도 손상되었다는 뜻이므로 함께 평가한다 ('23 기출).

한 방향 밸브처럼 공기가 쌓인다
찢어진 부위가 밸브처럼 작용해 숨을 쉴 때마다 공기가 흉막강으로 들어가기만 하고 빠져나오지 못하면 압력이 계속 올라간다. 이것이 긴장성 기흉이다.

왜 저혈압이 오나
높아진 압력은 같은 쪽 폐를 완전히 찌그러뜨리고, 가슴 한가운데의 종격동(심장·대혈관·기관이 있는 공간)을 반대쪽으로 민다. 그러면 심장으로 돌아오는 큰 정맥이 눌려 심장에 들어오는 혈액이 줄고, 심장이 내보내는 혈액도 줄어든다. 그래서 심한 호흡곤란·저산소증과 함께 저혈압이 생긴다.

기관 편위와 경정맥 팽대
종격동이 밀리면서 목 가운데 있던 기관이 건강한 반대쪽으로 치우친다(기관 편위). 심장으로 돌아가지 못한 혈액이 목 정맥에 고여 경정맥이 팽대할 수 있다. 다만 기관 편위는 늦게 나타나거나 뚜렷하지 않을 수 있고, 출혈이 함께 있으면 혈액량이 줄어 경정맥 팽대도 없을 수 있다 ('26 기출).

의심되면 바로 감압한다
압력이 몇 분 안에 순환을 멈추게 할 수 있으므로, 불안정한 환자에서 강하게 의심되면 모든 소견이 갖춰지거나 영상검사 결과가 나오기를 기다리지 않는다. 갇힌 공기를 빼는 응급 감압과 흉관삽입을 준비하고, 산소·순환 지지를 함께 시행한다 ('21 기출).

기흉
크기·증상·원인에 따라 치료가 달라진다. 작고 증상이 가벼우면 공기가 저절로 흡수되도록 관찰하고, 크거나 증상이 있으면 바늘로 흡인하거나 흉관을 넣어 공기를 뺀다.

혈흉
흉관으로 피를 빼내 폐를 펴고, 배액되는 양으로 출혈이 계속되는지 판단한다. 동시에 순환을 평가하고 잃은 혈액을 보충하기 위한 수액·수혈과, 출혈이 멈추지 않을 때의 수술을 준비한다.

체위배액과 혼동하지 않기
체위배액은 기도 안의 분비물을 중력으로 옮겨 기침으로 뱉게 하는 방법이다. 흉막강은 기도와 이어져 있지 않으므로 흉막강의 공기·혈액은 흉관이나 천자로만 빼낼 수 있다.

개방성 흉부 상처
가슴벽에 구멍이 뚫리면 숨을 쉴 때마다 상처로 공기가 빨려 들어간다. 기관 절차에 따라 공기 유입을 줄이는 응급 드레싱을 적용하되, 안에 갇힌 공기는 빠져나갈 수 있어야 하므로 긴장성 변화를 계속 감시한다. 흉곽을 꽉 묶으면 가슴이 넓어지지 못해 환기가 줄어든다.

폐부종과 어디가 다른가
흉막삼출은 폐 바깥 흉막강에 액체가 고여 폐를 누르는 문제다. 폐부종은 폐의 간질·폐포 안에 액체가 늘어 가스교환을 방해하는 문제다. 고인 자리가 다르므로, 흉강천자는 흉막강의 액체를 빼는 시술이지 폐포 안의 액체를 빼는 방법이 아니다.

누출액과 삼출액
흉막삼출의 액체는 생긴 이유에 따라 두 가지로 나눈다. 원인을 알아야 치료가 정해지기 때문이다.

“흉막삼출”이라는 질환명 안에 누출액과 삼출액이 모두 포함된다.

소견과 검사
액체가 폐를 눌러 호흡곤란이 생기고, 그쪽 호흡음이 감소하며 타진 시 탁음이 난다. X선·초음파로 위치와 양을 확인하고, 흉막천자로 액체를 얻어 원인을 분석하거나 증상을 완화한다. 고름이 고인 농흉은 항생제와 배액 등 적극적인 원인 치료가 필요하다.

흉막천자는 흉벽을 통해 바늘이나 가느다란 카테터를 흉막강에 넣어 액체를 빼내는 시술이다. 검체로 원인을 확인하거나, 고인 액체 때문에 생긴 호흡곤란을 줄이는 데 사용한다.

보통 앉아서 팔을 테이블에 지지하고 앞으로 기댄 자세를 취한다. 자세 유지가 어려우면 초음파와 환자 상태에 맞춘 자세를 사용한다. 바늘·카테터가 들어 있는 동안 갑작스러운 움직임·깊은 호흡·기침을 피하도록 설명하되, 기침이 나거나 불편하면 즉시 말하게 한다.

액체를 천천히 배액하며 한 번에 일반적으로 1.5 L를 넘기지 않는 범위에서 처방·기관 지침을 따른다. 그보다 적게 뺐어도 흉통·지속 기침·호흡곤란이 생기면 중단·평가한다. 빨리 많이 빼면 재팽창성 폐부종 위험이 있다.

천자부위 보호
바늘이 지나간 길로 세균이 들어가지 않도록 천자부위를 멸균 드레싱으로 보호한다.

무엇을 관찰하나
호흡·SpO₂·혈압·통증·출혈을 관찰한다. 바늘이 폐를 건드리면 공기가 흉막강으로 새어 기흉이 생길 수 있으므로, 새 흉통·호흡곤란·한쪽 호흡음 감소가 나타나면 기흉 등을 평가한다. 많은 양을 뺀 뒤 기침·호흡곤란이 심해지면 재팽창성 폐부종도 의심한다(5-2 시술 중 간호) ('24 기출).

체위
천자부위를 위로 두는 체위가 사용되기도 한다. 자세와 유지 시간은 시술 지시와 환자 상태에 맞춘다.

수봉은 흉막강에서 나온 공기는 빠져나가게 하면서 바깥 공기의 역류는 막는 물 장벽이다. 관을 계속 열어 배액계와 연결해 두는 것과 외부 공기에 열어 놓는 것은 다르다. 관을 잠그면 밖으로 나가야 할 공기까지 막히므로, 배액통 위치·연결·수봉 상태로 안전한 배출 경로를 유지한다.

파동: 흉막강 압력이 전해지는 신호
수봉부의 물기둥이 호흡에 따라 오르내리는 것을 파동이라고 한다. 숨을 쉴 때마다 바뀌는 흉막강 압력이 관을 통해 전해진다는 뜻이므로, 관이 열려 있다는 증거다. 파동이 사라지면 두 가지 경우를 생각한다. 폐가 다시 펴져 관 끝이 막혔거나, 관이 꺾이거나 막힌 경우다. 그래서 파동만 보지 말고 환자의 호흡음과 관을 함께 살핀다.

기포: 어디에서 나는지가 중요하다
수봉부에 기포가 계속 생기면 흉막강이나 관 연결부에서 공기가 새고 있다는 단서다. 습식 흡인조절부에서는 흡인이 작동하는 동안 부드러운 기포가 계속 나는 것이 정상이므로, 기포가 생기는 위치를 구별한다.

피하기종
새어 나온 공기가 피부 아래 조직으로 들어간 상태다. 만질 때 바스락거리거나 눈을 밟는 듯한 느낌이 난다. 새로 생기거나 범위가 커지면 공기 누출이 늘고 있다는 뜻이므로 호흡 상태와 함께 평가한다.

배액통과 관의 관리 원칙

• 배액통은 가슴보다 낮게 세워 둔다: 중력으로 액체가 아래로 흐르고, 고인 액체가 흉막강으로 역류하지 않는다.
• 관이 꺾이거나 바닥에 고리처럼 늘어지지 않게 한다: 늘어진 고리에 액체가 고이면 배액을 막는다.
• 연결부를 밀폐한다: 틈으로 공기가 들어가면 폐가 다시 찌그러진다 ('23 기출).
• 삽입부와 피하기종을 관찰한다.
• 이동 때도 관은 열어 둔다: 공기가 새는 흉관을 잠그면 빠져나갈 길을 잃은 공기가 쌓여 긴장성 기흉을 만들 수 있다. 배액통을 가슴보다 낮게 유지한 채 이동한다.

배액의 색과 양이 바뀌면
수술 뒤 배액은 시간이 지나며 혈액장액성(옅은 붉은빛)으로 바뀌고 양이 줄어드는 것이 보통이다. 이 흐름과 반대로 갑자기 선홍색으로 바뀌며 양이 늘면 흉강 안에서 새로 출혈이 생겼다는 뜻이다. 출혈은 곧 순환 혈액량 감소로 이어지므로 혈압·맥박·의식·소변량 등 순환상태를 즉시 확인하고 보고한다. 관을 짜거나 배액통을 올리는 것은 출혈을 멈추지 못하고 원인 확인만 늦춘다 ('21·'26 기출).

배액이 갑자기 끊길 때
배액이 줄어드는 것이 좋아진 신호일 수도 있지만, 응고된 피로 관이 막혀 흉강에 피가 고이는 것일 수도 있다. 배액이 끊겼는데 환자가 나빠지면 막힘을 살핀다.

관 훑어 짜기
관을 강하게 훑어 짜면 흉막강에 큰 음압이 걸려 조직이 손상될 수 있으므로 일상적으로 하지 않고, 응고물이 보이면 기관 절차에 따른다.

흉관 제거와 회복 운동
흉관 제거는 폐 재팽창·공기 누출·배액 상태 등을 평가해 의사가 결정한다. 그동안 심호흡·기침 같은 호흡운동은 폐를 펴서 남은 공기·액체가 빠지게 돕고, 허용된 어깨 관절운동은 수술 쪽 어깨가 굳는 것을 막는다.

흉관이 몸에서 빠졌을 때
관이 빠진 구멍은 가슴벽에 뚫린 상처와 같아, 숨을 들이쉴 때마다 바깥 공기가 흉막강으로 빨려 들어가 폐가 찌그러진다. 그래서 가장 먼저 도움을 요청하며 삽입부를 즉시 적절한 멸균 드레싱으로 막아 공기 유입을 줄인다. 이어 호흡·산소화를 평가하고 재삽입을 준비한다. 빠진 관을 그대로 밀어 넣으면 오염된 관이 흉막강으로 들어가므로 새 관을 기다린다. 드레싱 방식은 기관의 흉관 이탈 절차를 따르며, 안에 공기가 갇힐 수 있으므로 긴장성 변화를 계속 감시한다 ('21 기출).

관과 배액장치가 분리·파손되었을 때
열린 관 끝으로 공기가 들어가므로 신속히 새 멸균 배액계로 연결하고, 기관 절차에 따라 임시 수봉을 확보한다. 열린 관을 오래 두면 공기가 들어가고, 관을 오래 잠가 두면 새는 공기가 빠지지 못하므로 둘 다 짧게 끝낸다.

계획된 제거
제거할 때의 호흡법·밀폐 드레싱과 제거 후 관찰도 시술 지시에 따른다.