4. 폐의 감염 '21 · '23 · '24
폐렴은 염증과 분비물이 가스교환을 방해한다. 결핵에서는 감염 여부·전염 가능성·치료 종료를 서로 다른 판단으로 구별한다.
폐렴 → 폐결핵 → 항결핵제
4-1. 폐렴
폐렴은 폐의 감염·염증으로 분비물과 염증성 액체가 늘어 기도청결과 가스교환을 방해한다.
폐포에 염증 물질이 차면 무엇이 보이고 들리나
폐렴은 무엇인가
폐렴은 세균·바이러스 등이 폐포까지 들어가 염증을 일으키고, 폐포가 공기 대신 염증 세포와 삼출물로 차는 병이다. 찬 폐포에는 공기가 들어가지 못하므로 그곳을 지나는 혈액이 산소를 받지 못해 저산소증이 생긴다.
어디서 걸렸는지로 나눈다
발생 상황에 따라 지역사회획득·병원획득·인공호흡기 관련 폐렴으로 나눈다. 장소에 따라 흔한 원인균과 내성균 가능성이 달라 항생제 선택이 바뀌기 때문이다. 음식·분비물이 기도로 들어가 생기는 흡인성 폐렴도 구별하는데, 연하곤란·의식 저하가 있는 환자에게 잘 생긴다.
증상
발열·기침·화농성 객담·흉막성 흉통(숨을 들이쉴 때 찌르는 듯한 통증)·호흡곤란이 나타날 수 있다. 노인은 면역 반응이 약해 열과 기침보다 혼돈·식욕 저하가 먼저 보일 수 있다.
폐경화의 신체 소견
폐포가 염증 물질로 차서 단단해진 것을 폐경화라고 한다. 단단한 조직은 소리와 진동을 잘 전하므로 촉각진탕음이 증가하고, 공기 대신 고형물이 있어 타진 시 탁음이 난다. 작은 기도와 폐포의 분비물 때문에 수포음이 들리고, 흉부 X선에는 하얀 침윤이 보인다.
원인균 확인
필요 시 객담·혈액배양으로 원인균을 확인한다. 다만 패혈증이 의심되는 불안정 환자에서는 항생제가 한 시간 늦어질수록 위험이 커지므로, 검체를 기다리느라 항생제 치료를 늦추지 않는다.
가래가 길을 막는다: 기도청결부터 산소화까지
치료의 큰 틀
원인과 중증도에 맞는 항감염 치료로 원인을 없애고, 저산소증이 있으면 산소를 공급하며, 수분·영양·발열·통증을 관리한다.
비효과적 기도청결
염증으로 늘어난 끈끈한 객담을 스스로 뱉지 못하면 기도가 막혀 공기가 폐포에 닿지 못하고, 고인 분비물에서 염증이 더 퍼진다. 가래를 배출하기 어렵고 거품소리(수포음)가 들리는 상태를 간호진단으로 비효과적 기도청결이라고 하며, 폐렴 간호의 중심 문제다 ('21·'24 기출).
- 기침·심호흡: 깊게 들이쉬어 분비물 뒤로 공기를 보낸 뒤 기침하면 분비물이 밀려 나온다.
- 체위변경·조기이상: 자세를 바꾸면 고인 분비물이 움직이고 눌려 있던 폐가 펴진다.
- 수분 공급: 금기가 없으면 수분을 충분히 주어 객담을 묽게 한다. 열과 빠른 호흡으로 수분을 많이 잃기 때문이기도 하다. 심부전·신부전처럼 수분 제한이 필요한 경우는 처방에 따른다.
- 분비물 배출요법·흡인: 위 방법으로 부족하면 필요 시 선택한다(2-2).
무엇부터 할지는 상태로 정한다
흉부물리요법은 분비물이 많고 스스로 배출하지 못할 때 도움이 되는 선택지 중 하나다. 기도·산소화·의식·혈압과 객담 배출 능력을 먼저 보고, 저산소증이 있으면 산소화를 함께 교정한다. 진정제나 모르핀은 기침과 호흡을 억제해 분비물을 더 고이게 하므로, 기침을 돕는 방향으로 통증을 조절한다 ('23 기출).
폐렴을 막는 방법과 나빠지는 신호
예방: 균이 폐까지 가는 길을 끊는다
- 손위생: 의료진과 환자의 손을 통한 균 전파를 줄인다.
- 금연: 흡연은 기도 섬모를 손상시켜 균을 밀어내는 힘을 약하게 한다.
- 구강간호: 입안 세균이 분비물과 함께 폐로 넘어가는 것을 줄인다.
- 연하곤란 평가·식사 시 상체 올리기: 음식이 기도로 넘어가는 흡인을 막는다.
- 조기이상: 누워만 있으면 분비물이 고이고 폐가 덜 펴진다.
- 예방접종: 폐렴구균·인플루엔자 백신으로 흔한 원인 감염을 줄인다.
합병증의 신호
저혈압·의식 변화·소변량 감소는 감염이 온몸으로 퍼진 패혈증을 의심할 단서다. 지속되는 흉통·호흡음 감소는 염증이 흉막까지 번져 액체가 고인 흉막삼출이나 고름이 찬 농흉의 가능성을 함께 평가한다(5-2).
4-2. 폐결핵의 진단과 전파 관리 '21 · '23 · '26
폐결핵은 결핵균이 폐에 병변을 일으킨 감염병이다. 결핵균에 감염되어 있는지, 활동성 질환이 있는지, 현재 다른 사람에게 전파할 가능성이 있는지를 나누어 판단한다.
결핵균은 공기를 타고 퍼진다: 공기주의와 음압병실
어떻게 전파되나
결핵균은 활동성 폐결핵 환자가 기침·재채기·말을 할 때 나오는 아주 작은 비말핵에 실려 공기 중에 오래 떠 있다가 다른 사람의 폐로 들어간다. 그래서 같은 공간을 쓰는 것만으로 전파될 수 있다.
의심할 단서
2주 이상 계속되는 기침·객담·객혈과 함께 미열·야간발한·체중 감소가 있으면 결핵을 의심한다. 결핵균은 천천히 자라며 몸을 오래 소모시키므로 이런 전신 증상이 서서히 나타난다.
공기주의
전염성 폐·후두결핵이 의심되면 음압격리 등 공기주의를 적용한다. 의료진은 일반 마스크로는 막지 못하는 작은 입자를 거르기 위해 적합성이 확인된 N95 등 호흡보호구를 착용한다. 이동이 필요하면 환자는 수술용 마스크를 써서 호흡기 분비물이 퍼지는 것을 줄인다. 보호하는 대상이 다르므로 의료진은 N95, 환자는 수술용 마스크로 구별한다.
음압병실의 원리
음압병실은 복도보다 압력을 낮춰 공기가 병실 안으로만 들어오게 한다. 결핵균이 포함된 공기가 주변으로 퍼지는 것을 줄이기 위한 시설이므로, 출입문을 닫아 두고 호흡보호구를 관리해야 효과가 유지된다.
감염을 보는 검사와 전염성을 보는 검사
면역반응을 보는 검사
투베르쿨린피부검사(TST)는 팔 피부 안에 결핵 항원을 주입한 뒤 정해진 시점에 단단하게 부푼 부위(경결)를 측정한다. 인터페론감마분비검사(IGRA)는 채혈한 혈액의 면역세포가 결핵 항원에 반응하는지 측정한다. 방법은 달라도 둘 다 "몸이 결핵균을 만난 적이 있는가"를 보는 검사다. 잠복결핵에서도 양성이 나오므로, 결과만으로 지금 병이 활동 중인지는 확정할 수 없다.
전염성은 객담 속 균으로 판단한다
결핵은 환자가 기침으로 균을 내보낼 때 전파되므로, 전염성은 객담에 항산균이 나오는지로 판단한다. 항산균은 산으로 씻어도 염색이 빠지지 않는 균으로, 결핵균이 여기에 속한다. 도말 양성이면 균을 많이 배출하고 있다는 뜻이다 ('26 기출).
검사가 알려 주는 것| 검사 | 해석 |
|---|
| 객담 항산균 도말·배양 | 기도로 균을 배출하는지 평가. 도말만으로 결핵균과 비결핵항산균을 완전히 구분하지 못하며 배양·동정·감수성 검사와 연결 ('26 기출). |
| 핵산증폭검사 | 결핵균과 일부 약제내성을 빠르게 확인하는 데 도움. 배양·감수성 검사와 함께 해석. |
| 투베르쿨린검사·인터페론감마분비검사(IGRA) | 결핵 감염의 면역학적 증거. 양성만으로 활동성·전염성을 확정하지 못함. |
| 흉부 X선·적혈구침강속도(ESR) | 병변과 염증의 단서. 석회화 결절이나 ESR 상승은 현재 전염성의 근거가 되지 못함. |
치료를 시작하면 전염성은 언제 줄어드나
보통 수 주 안에 크게 준다
약이 들어가면 객담 속 균의 수가 빠르게 줄어든다. 그래서 약제감수성 결핵을 효과적으로 꾸준히 치료하면 대개 수 주 내, 흔히 배우는 기준으로 2~3주 정도면 전염성이 크게 줄어든다. 첫 복용 직후 곧바로 사라지는 것은 아니다 ('21 기출).
격리 해제는 여러 근거를 함께 본다
2~3주라는 기간은 평균적인 경과이고, 실제로는 균이 약에 잘 듣는지와 환자가 약을 잘 먹는지에 따라 달라진다. 그래서 격리 해제는 기간만이 아니라 증상 호전·규칙적 복약·약제감수성·객담 결과를 함께 확인해 기준을 적용한다.
전염성이 줄어도 치료는 계속한다
전염성이 줄었다는 것은 객담으로 나오는 균이 줄었다는 뜻이지 몸속 균이 모두 죽었다는 뜻이 아니다. 남은 균을 없애기 위해 정해진 기간 끝까지 치료를 이어 간다(4-3).
접촉자 관리와 잠복결핵 치료
밀접접촉자는 검사부터
밀접접촉자는 결핵균에 감염되었는지(TST·IGRA)와 이미 활동성 결핵이 생겼는지(증상·흉부 X선)를 평가받는다.
잠복결핵은 무엇인가
잠복결핵은 결핵균이 몸에 들어왔지만 면역이 균을 가두어 병이 생기지 않은 상태다. 증상이 없고 균을 배출하지 않아 그 자체로 다른 사람에게 전염시키지 않는다. 다만 면역이 약해지면 나중에 활동성 결핵으로 바뀔 수 있어, 미리 치료해 발병을 막는다.
예방 치료: 활동성 결핵을 먼저 배제한다
활동성 결핵에 한두 가지 약만 쓰면 내성균이 생길 수 있으므로, 예방 치료 전에 반드시 활동성 결핵이 아님을 확인한다. 그 뒤 연령·면역상태·노출·검사에 따라 예방 치료를 결정한다.
이소니아지드
이소니아지드는 잠복결핵 치료에 쓰이는 대표 약이며, 리팜핀 등을 포함한 단기요법도 있다. 활동성 환자의 4제를 그대로 먹거나 에탐부톨·피라진아미드만 임의로 먹는 것은 효과가 없거나 부작용만 늘린다 ('23 기출).
4-3. 항결핵제와 복약 교육 '21 · '22 · '25
활동성 결핵은 여러 약을 함께 충분한 기간 사용하여 치료 실패와 내성을 줄인다.
치료의 기본
병용·장기 치료의 이유
결핵균 중에는 천천히 증식하거나 약물에 덜 반응하는 상태로 남는 균이 있다. 여러 약을 병용하면 내성균이 선택될 위험을 줄이고, 충분한 기간 치료하면 남아 있는 균으로 인한 재발을 줄일 수 있다. 기침이 좋아져도 복약을 이어가는 이유다 ('21 기출).
대표적인 표준요법
약제감수성 결핵의 대표적인 표준요법은 초기 2개월 이소니아지드·리팜핀·에탐부톨·피라진아미드 병용 후, 유지기 4개월 이소니아지드·리팜핀 치료(2HRZE/4HR)다. 이소니아지드·리팜핀 감수성이 확인되면 에탐부톨을 중단할 수 있으며 총 기간도 병변·반응·요법에 따라 달라질 수 있다 ('25 기출).
복약 방법
일반적인 매일 복용 요법은 하루 한 번 일정하게 복용한다. 이소니아지드·리팜핀은 공복 복용을 원칙으로 하되 위장장애·제품·처방에 따라 조정한다. 임의로 나누어 먹거나 증상이 좋아졌다고 중단하지 않는다. 복약 누락·부작용은 의료진에게 알린다 ('24 기출).
약마다 다른 부작용: 무엇을 보고 언제 알리나
주요 약물의 구별| 약물 | 확인·교육과 그 이유 |
|---|
| 이소니아지드(INH) | 간독성·말초신경병증. 비타민 B₆(피리독신)의 작용을 방해해 신경이 손상되므로 손발 저림을 보고하게 하고, 위험군 등에서 B₆를 보충한다. B₁₂와 구별. |
| 리팜핀(RFP) | 소변·눈물 등이 주황색으로 변할 수 있는데 약의 색이 나오는 것이라 해롭지 않다고 미리 알린다. 간독성과 다른 약의 대사를 빠르게 하는 상호작용을 확인하고, 경구피임약 효과 감소에 대해 상담한다. |
| 에탐부톨(EMB) | 시신경에 염증을 일으키는 시신경염(시신경병증)이 대표 부작용이다. 시력 저하와 함께 특히 붉은색·초록색 구별이 어려워지는 색각 변화가 먼저 나타날 수 있어, 치료 전과 치료 중 시력·색각을 확인한다. 흐리게 보이거나 색 구별이 달라지면 투여를 중단하고 즉시 평가·보고한다. 빨리 멈추면 회복될 수 있기 때문이다 ('25 기출). |
| 피라진아미드(PZA) | 간독성·고요산혈증·관절통. 요산 배설을 줄여 통풍 같은 관절통이 생길 수 있으므로 간기능·관련 증상을 관찰한다. |
간독성 신호는 따로 알린다
이소니아지드·리팜핀·피라진아미드가 모두 간에 부담을 주므로 황달·심한 식욕 저하·구역·갈색뇨가 생기면 간독성을 평가해야 한다. 리팜핀에 의한 주황색 체액은 해가 없는 변화지만, 갈색뇨·황달은 간 손상의 신호이므로 둘을 섞어 설명하지 않는다.
기본 4제와 헷갈리는 약 이름
기본 4제와 구별할 약물
표준 감수성 결핵의 1차 기본 4제는 이소니아지드·리팜핀·에탐부톨·피라진아미드다. 레보플록사신(퀴놀론계)·아미카신·카나마이신(주사 항생제) 등은 주로 내성결핵에 쓰는 약으로, 1차 약과 구별한다 ('22 기출).
독성의 차이
스트렙토마이신 등 주사제는 귀의 신경을 손상시켜 청각독성(이명·난청)을 일으키고, 이소니아지드는 손발의 말초신경병증을, 에탐부톨은 시신경염을 일으킨다. 손상되는 신경이 다르므로 관찰할 증상도 다르다.