공기가 지나는 길
코·입 → 인두 → 후두 → 기관 → 기관지 → 세기관지 → 폐포 순서로 공기가 이동한다. 후두까지를 상기도, 기관부터 아래를 하기도라고 부른다. 기관에서 세기관지까지는 공기를 데우고 적시고 걸러 나르는 통로이고 가스교환은 하지 않는다. 실제 교환은 길 끝의 폐포에서 일어난다.

폐포: 혈관과 맞닿은 작은 공기주머니
폐포는 포도송이처럼 달린 작은 공기주머니이고, 바깥을 모세혈관이 그물처럼 감싼다. 공기와 혈액 사이의 막이 매우 얇아 산소와 이산화탄소가 쉽게 건너간다. 오른쪽 폐는 3엽, 왼쪽 폐는 2엽이며, 왼쪽에는 심장이 자리할 공간이 있어 엽이 하나 적다.

숨은 압력 차이로 들어오고 나간다
들이쉴 때 횡격막이 수축해 아래로 내려가면 가슴 안의 공간이 커진다. 공간이 커지면 폐 안의 압력이 대기보다 낮아져 공기가 저절로 들어온다. 편안히 내쉴 때는 호흡근이 이완하고, 늘어났던 폐가 고무줄처럼 원래 크기로 돌아가며(탄성반동) 공기가 나간다. 그래서 편안한 날숨은 힘을 거의 쓰지 않는 과정이고, 이 반동이 약해지면(폐기종·노화) 내쉬기가 어려워진다.

산소는 폐포에서 혈액으로, 이산화탄소는 혈액에서 폐포로 이동한다. 산소를 받은 혈액은 폐정맥을 통해 좌심장으로 돌아간다. SpO₂가 괜찮아도 CO₂가 쌓일 수 있으므로 산소화와 환기를 따로 확인한다.

폐포에 공기만 들어오거나 혈액만 흐르면 가스교환이 충분히 이루어지지 않는다. 환기·관류 불균형은 폐포에 도달하는 공기와 혈액의 분포가 맞지 않는 상태다.

• 폐내 단락: 혈액은 흐르지만 폐포가 환기되지 않아 산소를 충분히 받지 못한 혈액이 섞인다. 폐포가 허탈되거나 액체로 채워진 무기폐·폐렴·ARDS 등에서 생길 수 있다.
• 폐포 사강: 공기는 들어오지만 혈류가 없거나 매우 적어 그 환기가 가스교환에 충분히 쓰이지 못한다. 폐색전으로 폐혈류가 막힌 상황과 연결한다.

기관·기관지처럼 원래 가스교환을 하지 않는 통로는 해부학적 사강이다. ‘숨을 쉰 양’ 전체가 폐포의 유효한 가스교환량은 아니라는 뜻이다. 단락이 크면 산소 농도만 높여도 산소화가 충분히 좋아지지 않을 수 있어, 기도·폐포를 열어 유지하는 치료와 원인 교정이 함께 필요하다.

흉막과 흉막강
폐 표면을 덮는 막이 장측흉막, 가슴벽 안쪽을 덮는 막이 벽측흉막이며, 그 사이가 흉막강이다. 정상에서는 소량의 액체만 있는 매우 좁은 공간이고, 이 액체가 젖은 유리판 두 장처럼 두 막을 붙여 폐와 가슴벽이 함께 움직이게 한다. 흉막강의 압력은 대기보다 약간 낮은 음압이라 폐가 가슴벽 쪽으로 끌려 펴진 상태를 유지한다.

흉막강에 공기나 액체가 들어오면
음압이 사라지면 폐는 스스로 줄어드는 성질 때문에 안쪽으로 쪼그라든다. 공기가 들어오면 기흉, 혈액이 고이면 혈흉, 액체가 고이면 흉막삼출이다(5편에서 다룬다). 흉관배액은 이 공기·액체를 빼내 음압을 되돌리는 치료다.

계면활성제: 폐포가 찌그러지지 않게 한다
폐포 안쪽은 물기로 젖어 있어 표면장력이 폐포를 오므리려 한다. 계면활성제는 폐포 세포가 만드는 물질로, 이 표면장력을 낮춰 작은 폐포도 쉽게 찌그러지지 않게(허탈 방지) 돕는다. 계면활성제가 손상되면 폐포가 쉽게 닫혀 무기폐가 생긴다.

순응도: 폐가 얼마나 쉽게 늘어나는가
같은 압력을 주었을 때 폐가 얼마나 잘 늘어나는지를 순응도라고 한다. 순응도가 낮으면 폐가 뻣뻣해 같은 양의 공기를 넣는 데 더 큰 힘이 든다. ARDS에서는 폐포에 액체가 차고 계면활성제가 손상되어 폐가 뻣뻣해지므로, 같은 크기로 펴는 데 더 큰 압력이 필요하다(6편에서 다룬다).

호흡부전으로 가는 신호
호흡부전은 폐가 산소를 충분히 넣지 못하거나 CO₂를 충분히 내보내지 못하는 상태다. 다음 소견은 몸이 버티는 한계에 가까워졌다는 단서이므로 즉시 알린다.

• 문장으로 말하기 어려움: 숨이 차서 한 번에 몇 단어만 말한다.
• 보조근 사용: 목·어깨 근육까지 써서 숨을 쉰다. 횡격막만으로는 부족하다는 뜻이다.
• 청색증: 입술·손끝이 푸르다. 산소와 결합하지 못한 헤모글로빈이 많아진 늦은 신호다.
• 새 혼돈·졸림: 뇌에 산소가 부족하거나 CO₂가 쌓여 의식이 흐려진다.
• 지치는 모습: 오래 힘들게 숨을 쉬어 호흡근이 피로해지고 있다.

호흡수가 줄면 좋아진 것인가
심하게 숨차던 환자의 호흡수가 줄었을 때는 의식·SpO₂·호흡음과 함께 본다. 편안해지며 줄었다면 호전이지만, 심한 노력 끝에 호흡근이 지쳐 숨이 약해진 것이라면 환기가 떨어지는 위험 신호다. 졸림이 깊어지고 호흡이 얕아지면 CO₂가 쌓이는 중이므로 동맥혈가스로 확인하고 기도·환기 보조를 준비한다.

병력에서 물어볼 것
기침이 언제 시작했는지, 객담의 양·색·점도, 흉통, 발열, 흡연·직업 노출, 기존 질환과 흡입기 사용을 확인한다. 객담의 변화는 원인을 좁히는 단서가 된다.

객혈
객혈은 기도에서 나온 피를 기침으로 배출하는 것이다. 피가 많으면 기도를 막아 질식할 수 있으므로, 양이 많거나 산소화가 나빠지면 기도 보호를 우선한다.

폐쇄성 장애는 공기가 지나는 길이 좁아져 특히 내쉬기 어려운 문제다. 천식·COPD가 대표적이다. 제한성 장애는 폐가 충분히 커지지 못해 담을 수 있는 전체 공기량이 줄어드는 문제로, 폐섬유화 등에서 나타난다.

폐쇄성 장애에서는 공기를 빨리 내쉬기 어려워 FEV₁/FVC가 감소하고, 공기포획이 생기면 RV·FRC와 때로는 TLC도 증가한다. 반면 제한성 장애의 핵심은 TLC 감소이다. 단순 폐활량검사만으로는 RV·TLC를 직접 측정하지 못한다 ('22 기출).

폐는 덜 되돌아오고, 가슴은 덜 늘어난다
나이가 들면 폐 조직의 탄력이 줄어 늘어난 폐가 원래대로 잘 돌아오지 않는다(탄성반동 감소). 동시에 늑골 연골이 굳고 척추가 굽어 흉벽은 더 뻣뻣해지고, 호흡근 힘도 약해진다. 폐 쪽은 “잘 되돌아오지 않음”, 흉벽 쪽은 “잘 늘어나지 않음”으로 방향이 다르다는 점을 구별한다.

왜 잔기량은 늘어나나
폐가 스스로 오므라드는 힘이 약하고 작은 기도가 일찍 닫혀, 끝까지 내쉬어도 폐 안에 남는 공기(잔기량, RV)와 편히 내쉰 뒤 남는 공기(기능잔기용량, FRC)가 늘어난다. 남는 공기가 많아지는 만큼 한 번에 크게 내쉴 수 있는 양(폐활량, VC)과 첫 1초에 내쉬는 양(FEV₁)은 줄어든다 ('25 기출).

방어력과 반응도 약해진다
기침 반사가 약해지고 기도 섬모의 청소 기능이 떨어져 분비물과 세균이 잘 배출되지 않는다. 그래서 흡인과 폐렴이 잘 생긴다. 저산소·고탄산혈증에 대한 호흡 반응도 둔해져 숨이 차다는 표현이 늦을 수 있다.

노인에게서 놓치기 쉬운 것
새로 생긴 호흡곤란·저산소증은 노화만으로 설명되지 않으므로 원인을 찾는다. 노인 폐렴은 열보다 혼돈·기능 저하가 먼저 두드러질 수 있다. 심호흡·기침 격려와 식사 때 상체 세우기가 이런 변화를 보완하는 간호다 ('24 기출).

호흡수를 바꾸는 요인
통증·발열·불안·운동은 산소 요구를 늘리거나 호흡을 자극해 호흡수를 늘린다. 반대로 진정제·오피오이드(마약성 진통제)는 뇌의 호흡 중추를 억제해 호흡을 느리고 얕게 만든다. 호흡이 얕아지면 CO₂가 빠져나가지 못해 쌓인다.

약물 투여 뒤의 졸림
약물 투여 뒤 졸림과 호흡 저하가 함께 생기면 편히 잠든 것이 아니라 호흡억제의 시작일 수 있다. 깨워서 반응하는지, 호흡수·깊이·SpO₂를 확인한다 ('26 기출).

1. 기도를 열고 필요하면 환기를 보조한다.
2. 투여한 약물·시간·용량을 확인한다.
3. 오피오이드에 의한 호흡억제는 처방·응급 절차에 따라 날록손으로 길항한다. 날록손은 오피오이드가 붙는 수용체를 차지해 작용을 되돌리는 약이다. 오피오이드보다 작용이 먼저 끝날 수 있어 투여 뒤에도 호흡이 다시 떨어지는지 계속 관찰한다 ('24 기출).

산소를 주고 있을 때의 함정
산소를 투여하면 숨을 적게 쉬어도 SpO₂가 정상으로 유지될 수 있다. SpO₂는 산소화만 보여 주고 CO₂가 쌓이는 저환기는 보여 주지 않으므로, 호흡수·의식 수준을 함께 보고 필요하면 동맥혈가스로 환기를 확인한다.

손가락 SpO₂는 헤모글로빈의 산소포화도를 추정하며 PaCO₂를 알려 주지 않는다. 말초관류 저하·움직임 등으로 오차가 생길 수 있다.

PaO₂는 동맥혈에 녹아 있는 산소의 압력이고, SpO₂는 헤모글로빈의 산소 결합 자리가 얼마나 채워졌는지 추정한 비율이다. 산소분압·포화도와 혈액이 운반하는 전체 산소량은 같은 값이 아니다. 빈혈에서는 헤모글로빈 자체가 적어 포화도가 유지되어도 산소 운반량이 부족할 수 있다.

CO₂가 혈액에 쌓이면 산성 쪽으로, 과도하게 빠져나가면 알칼리성 쪽으로 작용한다. 따라서 저환기 → PaCO₂ 상승 → 호흡성 산증이 나타날 수 있다.

몸은 일차 변화와 반대 방향으로 pH를 되돌리려 한다. 대사성 산증에서는 깊고 빠른 호흡으로 CO₂를 내보내며, 호흡성 산증이 지속되면 신장이 HCO₃⁻를 보존한다. 소변량 감소 자체가 산증의 보상은 아니다 ('25 기출).

동맥혈가스는 ① pH로 산증·알칼리증을 정하고 → ② PaCO₂와 HCO₃⁻ 중 pH와 같은 방향으로 움직인 쪽을 원인으로 찾고 → ③ 다른 쪽이 반대 방향으로 따라왔는지(보상)를 확인하는 순서로 읽는다.

예 1: pH 7.49, PaCO₂ 29, HCO₃⁻ 23
pH가 7.45보다 높아 알칼리증이다. PaCO₂가 낮다는 것은 산으로 작용하는 CO₂가 과하게 빠져나갔다는 뜻이고, 이것이 알칼리 방향과 일치한다. HCO₃⁻는 정상이므로 호흡성 알칼리증을 먼저 판단한다. 원인은 과환기이므로 불안뿐 아니라 저산소증처럼 숨을 빠르게 만드는 원인을 찾는다. 종이봉투 재호흡은 저산소증이나 다른 질환을 가리고 산소를 더 부족하게 만들 수 있어 쓰지 않고, 원인을 찾으며 천천히 호흡하도록 돕는다 ('24 기출).

예 2: pH 7.29, HCO₃⁻ 17
pH가 7.35보다 낮아 산증이고, 염기인 HCO₃⁻가 줄어 산 방향과 일치하므로 대사성 산증을 생각한다. 몸은 깊고 빠른 호흡으로 CO₂를 내보내 보상하므로 PaCO₂가 보상 방향으로 감소하는지 살핀다. PaCO₂가 오히려 높다면 호흡성 산증이 겹친 혼합 장애다. 두 수치가 모두 비정상이라는 사실만으로 보상이라고 판단할 수 없는 이유다.

pH가 정상이어도 해석을 이어 간다
보상이 충분하거나 산증·알칼리증이 섞이면 pH가 정상 범위에 들 수 있다. PaCO₂나 HCO₃⁻가 비정상이면 숨은 장애가 있다는 뜻이므로 원인을 계속 찾는다.

채혈 전: 결과 해석에 필요한 정보를 남긴다
동맥혈가스 결과는 투여 중인 산소에 따라 크게 달라지므로, 채혈 전 산소 장치·농도와 환자 상태를 기록한다.

측부순환을 확인하는 이유
측부순환은 한 혈관의 흐름이 줄어도 다른 연결 혈관을 통해 혈액이 도달하는 것이다. 손에는 요골동맥과 척골동맥 두 길로 혈액이 들어온다. 요골동맥 채혈 뒤 혈종이나 혈전으로 그 혈관이 막혀도 다른 길이 손을 살릴 수 있는지 미리 확인해야 손으로 가는 혈액 공급을 보호할 수 있다.

채혈 뒤: 동맥은 압력이 높아 충분히 누른다
동맥은 정맥보다 압력이 높아 쉽게 다시 피가 난다. 채혈 부위를 충분히 직접 압박하고 출혈·혈종과 손의 순환을 살핀다. 항응고제 복용 환자는 지혈이 늦으므로 더 주의한다.

검체 처리
주사기에 기포가 섞이면 공기와 가스가 섞여 값이 실제와 달라지고, 처리가 늦어져도 결과가 변한다. 그래서 정해진 방법으로 신속히 보낸다.

기관지내시경은 코나 입 등을 통해 가느다란 내시경을 기도에 넣어 기관·기관지 안을 직접 보는 검사다. 필요하면 세척액·조직을 채취하거나 이물·분비물을 제거한다. 기도를 자극하고 목의 마취·진정을 사용할 수 있어 검사 전후 호흡과 삼킴을 확인한다.

검사 전 동의·금식 지시·의치 제거와 항응고제 복용 여부를 확인한다. 고형식과 맑은 물의 금식 시간은 마취·진정 계획과 기관 지시에 따른다. 검사 후에는 의식·호흡·SpO₂와 출혈을 관찰한다.

음식물이 기도로 들어가는 흡인을 막으려면 목의 마취가 풀리고 구토·연하 반사가 회복되어 안전하게 삼킬 수 있을 때까지 금식한다. 시간이 지났다는 이유만으로 먹이지 않으며, 심한 호흡곤란·천명·흉통이나 다량·지속되는 객혈은 즉시 보고한다. 생검 후 기흉 관찰은 금식과 별개의 간호이다 ('26 기출).