판막은 심장의 방과 방, 방과 혈관 사이에서 혈액이 한 방향으로만 흐르게 하는 문이다. 판막질환은 이 문이 고장 난 상태이며 두 가지로 나뉜다.

• 협착: 판막이 굳거나 붙어서 열려야 할 때 충분히 열리지 않는다. 좁은 문으로 혈액을 밀어내야 하니 판막 앞쪽 방의 압력이 높아지고, 그 방의 벽이 두꺼워지거나 그 뒤쪽에 혈액이 고인다.
• 역류(폐쇄부전): 판막이 닫혀야 할 때 완전히 닫히지 않아 혈액이 거꾸로 샌다. 새어 돌아온 혈액까지 다시 처리해야 하니 방에 들어오는 혈액량이 늘어(용적 부담) 방이 커진다.

어느 판막인지와 협착·역류 중 무엇인지를 혈류 경로 위에 놓아 보면 증상을 추론할 수 있다. 예를 들어 승모판(좌심방→좌심실)이 좁아지면 좌심방에 혈액이 고이고, 그 뒤쪽인 폐에 울혈이 생긴다. 진행하면 어느 판막이든 심박출량이 줄고 울혈이 생긴다.

대동맥판 협착에서 실신·흉통이 나타나면 이미 중증으로 진행했다는 신호이므로 단순 피로로 넘기지 않는다.

판막이 좁거나 새면 혈액이 좁은 틈을 빠르게 지나며 소용돌이가 생기는데, 청진기로 들리는 이 소리가 심잡음이다. 잡음이 들리는 시기는 “그 판막이 언제 혈액을 통과시키거나 막아야 하는가”로 추론한다.

• 수축기 잡음: 심실이 수축할 때 문제가 드러나는 대동맥판 협착(나가는 길이 좁음), 승모판 역류(뒤로 샘)
• 이완기 잡음: 심실이 이완할 때 문제가 드러나는 대동맥판 역류(대동맥에서 되돌아옴), 승모판 협착(들어오는 길이 좁음)

잡음은 판막질환을 의심하는 단서이고, 확진과 중증도 평가는 심장초음파로 판막의 모양·움직임과 새는 양을 직접 보고 한다.

약물은 판막 자체를 고치지는 못하고 울혈(이뇨제), 심방세동의 심박수와 혈전(심박수 조절제·항응고제) 같은 결과를 조절한다. 판막이 심하게 좁거나 새서 증상이 생기거나 심실 기능이 떨어지기 시작하면 판막을 수리하거나 인공판막으로 바꾸는 시술·수술을 한다.

판막질환 환자의 사정 소견은 두 가지 간호 문제로 연결한다. 호흡곤란·수포음·저산소혈증은 폐울혈로 인한 가스교환 장애, 저혈압·약한 맥박·소변량 감소·피로는 앞으로 나가는 혈액이 줄어든 심박출량 감소다. 호흡곤란이 심하면 산소화를 먼저 돕고, 중재 전후 호흡과 관류의 변화를 비교한다 ('21·'22·'24 기출).

그래서 오래 써야 하는 젊은 환자에게는 기계판막을, 항응고 부담을 줄여야 하는 고령자나 임신 계획이 있는 경우에는 조직판막을 고려하는 경우가 많다. 기계판막의 INR 목표는 판막 위치와 종류에 따라 다르다. 와파린은 태아에게 해로울 수 있어 임신을 계획한다면 전문팀과 미리 상의한다.

• 정해진 시간에 꾸준히, INR에 맞춰: 와파린 효과는 사람마다 다르고 음식·약에 따라 변해서 INR 검사로 용량을 맞춘다. 정해진 날 검사를 받고 스스로 양을 바꾸거나 끊지 않는다. 기계판막에서 와파린을 끊으면 판막에 혈전이 생겨 판막이 멈추거나 뇌졸중이 올 수 있다.
• 출혈 징후를 알린다: 잇몸 출혈, 코피가 멈추지 않음, 소변이 붉음(혈뇨), 검은 변(흑색변), 갑자기 심한 두통을 알린다. 출혈을 줄이려고 부드러운 칫솔과 전기면도기를 쓴다.
• 먹는 것을 바꿀 때 먼저 묻는다: 아스피린·소염진통제는 출혈을 늘리고, 항생제·한약·건강기능식품 중에는 와파린 효과를 바꾸는 것이 많다. 비타민 K가 많은 녹색채소는 와파린 효과를 줄이므로 끊을 필요는 없지만 매일 비슷한 양을 먹는다.

인공판막은 세균이 붙기 쉬운 표면이다. 잇몸을 건드리는 치과 시술을 하면 입속 세균이 혈액으로 들어가 판막에 붙을 수 있다. 그래서 인공판막 등 심내막염 고위험군은 잇몸 조직을 다루거나 구강점막에 상처를 내는 치과 시술 전에 예방적 항생제를 고려한다. 모든 치과 방문이나 모든 판막질환에 자동으로 쓰는 것은 아니다. 평소 구강위생을 잘 지키고 정기적으로 치과 관리를 받는 것이 가장 기본적인 예방이다. 치과 치료 전에는 인공판막이 있다는 사실과 와파린 복용을 알린다 ('21·'26 기출).

설명되지 않는 발열·오한은 판막 감염(심내막염)의 신호일 수 있다. 갑작스러운 호흡곤란, 실신, 한쪽 마비나 말이 어눌해지는 증상은 판막 기능 이상이나 판막에 생긴 혈전이 떨어져 나간 혈전색전을 의심하게 한다. 정기적으로 심장초음파와 진료를 받는다.

원인
류마티스열은 A군 연쇄상구균 인두염(세균성 목감기)을 앓은 뒤 2~4주쯤 지나 생기는 염증이다. 세균이 심장에 직접 들어가는 것이 아니라, 세균과 싸우려고 만든 항체가 세균과 모양이 비슷한 우리 몸의 심장·관절·피부·뇌 조직을 잘못 공격해서 생긴다. 세균이 판막에 직접 붙는 감염성 심내막염과는 기전이 다르다 ('22 기출).

증상과 진단
공격받는 조직에 따라 증상이 나타난다.

• 심염: 심장의 염증. 가장 중요한 이유는 판막이 손상되어 후유증을 남기기 때문이다.
• 이동성 다발성 관절염: 무릎·발목 같은 큰 관절이 붓고 아프다가 가라앉으면서 다른 관절로 옮겨 간다.
• 무도병: 팔다리와 얼굴이 의지와 상관없이 불규칙하게 움직인다.
• 윤상홍반: 가운데가 옅은 고리 모양의 붉은 발진
• 피하결절: 관절 주위 피부 아래에 생기는 단단하고 아프지 않은 작은 혹

이런 증상들을 정리한 존스 기준과, 최근 연쇄상구균에 감염되었다는 근거(ASO 상승 등)를 함께 보고 진단한다. ASO는 연쇄상구균 감염을 앓았다는 흔적이므로 그것만으로 류마티스열을 확진하지는 않는다. 류마티스열이 반복되면 판막, 특히 승모판이 굳고 좁아져 성인이 된 뒤 승모판 협착으로 나타날 수 있다.

남아 있는 연쇄상구균을 없애기 위해 페니실린 등 항생제를 쓰고, 관절염과 심염의 염증은 항염증제로 조절한다. 류마티스열은 연쇄상구균에 다시 감염될 때마다 재발하며 판막을 더 손상시키므로, 정기적으로 페니실린을 맞는 장기 이차 예방을 한다. 기간은 심염과 판막 손상 정도, 나이에 따라 정한다. 이 장기 예방은 치과 시술 전에 한 번 쓰는 심내막염 예방 항생제와는 목적이 다르다.

무슨 일이 생기나
혈액으로 들어온 세균이 손상된 판막이나 인공판막에 붙어 증식하면, 세균과 혈소판·섬유소가 뭉친 덩어리(증식물)가 생긴다. 증식물은 판막을 파괴해 새로운 역류를 만들고, 조각이 떨어져 나가 뇌·신장·비장·손가락 끝 혈관을 막는 색전을 일으킨다.

단서
계속되는 발열, 새로 들리는 심잡음, 인공판막이나 정맥주사 약물 사용 같은 위험요인, 갑작스러운 신경학적 변화가 함께 있으면 의심한다.

혈액배양은 항생제 전에
혈액배양은 혈액 속 세균을 키워 원인균과 듣는 항생제를 찾는 검사다. 항생제를 먼저 쓰면 세균이 자라지 않아 원인균을 놓칠 수 있으므로, 가능하면 항생제 투여 전에 여러 번 채혈한다. 다만 불안정한 환자의 치료를 배양 때문에 늦추지 않는다. 심장초음파로 증식물과 판막 손상을 확인한다.

치료
판막 깊숙한 증식물 속 세균까지 없애야 하므로 정맥 항생제를 수 주간 충분히 투여한다. 그동안 심부전과 색전 증상을 감시한다.

심근염은 바이러스 감염이나 면역반응으로 심장 근육 자체에 염증이 생긴 상태다. 감기 같은 증상 뒤에 흉통, 피로, 호흡곤란, 두근거림이 나타나고 부정맥이나 심부전으로 진행할 수 있다. 심근세포가 손상되므로 트로포닌이 오르는데, 이는 관상동맥이 막히지 않아도 트로포닌이 오를 수 있다는 대표적인 예다. 심전도와 심장 MRI 등으로 평가한다. 염증이 있는 심근은 부정맥이 생기기 쉬워 회복될 때까지 격렬한 운동을 피하고, 활동 재개는 전문 평가에 맞춘다.

심낭염의 통증은 자세에 따라 달라진다
심낭은 심장을 감싸는 두 겹의 얇은 막이고, 그 사이에 소량의 액체가 있어 심장이 부드럽게 움직인다. 심낭에 염증이 생기면 거칠어진 두 막이 심장 박동과 호흡에 따라 서로 쓸린다. 그래서 숨을 깊이 들이쉬거나 누우면 통증이 심해지고, 앞으로 숙여 앉으면 막이 덜 닿아 통증이 줄어든다. 청진하면 막이 쓸리는 소리인 심낭마찰음이 들리고, 심전도에서는 여러 유도에서 넓게 ST 변화가 보일 수 있다.

치료
원인을 평가한 뒤 항염증제와 콜히친으로 통증과 염증을 줄이고 재발을 예방한다. 세균 감염이나 신부전이 원인이면 그에 맞는 치료를 한다.

심장압전으로 넘어가는 신호
염증으로 심낭에 액체가 고이는 것을 심낭삼출이라 한다. 액체가 빠르게 많이 고이면 심장을 눌러 혈액이 채워지지 못하는 심장압전이 된다. 혈압 저하, 빈맥, 점점 심해지는 호흡곤란, 목정맥 팽대가 나타나면 즉시 평가한다(7-1).