외음은 몸 밖에서 볼 수 있는 외생식기의 묶음이다. 치구, 대음순, 소음순, 음핵, 질전정 등이 포함된다. 질전정은 소음순 사이의 공간으로, 요도구와 질구가 각각 열린다. 소변은 요도구로, 월경혈은 질구로 나온다. 음핵은 감각신경이 풍부한 발기조직이며 성적 반응에 관여한다.

큰질어귀샘(바르톨린샘)은 질구 뒤가쪽에 있으며 분비물로 윤활을 돕는다. 처녀막은 질구 둘레를 부분적으로 둘러싼 얇은 막으로, 모양에 개인차가 커서 성경험 여부를 알려 주지 못한다.

처녀막이 질구를 완전히 막는 처녀막폐쇄증이 있으면 월경혈이 만들어져도 밖으로 나오지 못하고 질 안에 고인다. 그래서 초경이 보이지 않는 원발성 무월경과 매달 반복되는 하복부 통증으로 나타나며, 막을 절개하면 배출된다(2단원 무월경에서 다룬다).

배란 때 난소에서 나온 난모세포는 난관채의 도움을 받아 난관으로 들어간다. 난소와 난관 끝 사이에는 간격이 있으며 하나의 관처럼 붙어 있지 않다. 난관 안에서는 작은 털 같은 섬모의 운동과 근육수축에 의해 이동한다.

수정은 난관(보통 팽대부)에서, 착상은 자궁내막에서 일어난다. 수정된 배아는 분열하면서 며칠에 걸쳐 난관을 따라 자궁강으로 이동한 뒤 내막에 자리 잡는다. 배아가 이동하지 못하고 난관 등 자궁강 밖에 착상하면 자궁외임신이 된다.

가임기의 질은 산성으로 유지된다. 에스트로겐이 질 상피에 글리코겐을 쌓게 하고, 질에 사는 유산균이 이를 분해해 젖산을 만들기 때문이다. 산성 환경에서는 여러 병원성 미생물이 잘 자라지 못한다.

폐경 뒤 에스트로겐이 줄면 질 상피가 얇아지고 글리코겐과 유산균이 줄어 산성이 약해진다. 그래서 위축성 질염이 생기기 쉽고, 에스트로겐 질정으로 치료하는 것도 이 원인을 되돌리기 위해서다(폐경 단원에서 다룬다).

질 안을 반복해서 세척하면 유산균과 산성 환경이 씻겨 나가 방어력이 떨어진다. 청결 교육은 질 세척 대신 외음부를 물로 씻고 잘 말리는 방법으로 한다.

분비물의 양은 월경주기에 따라서도 변하며, 배란 무렵에는 맑은 점액이 늘어난다. 감염을 의심하는 단서는 분비물이 있다는 사실보다 평소와 달라진 냄새·색, 가려움, 통증, 비정상 출혈이다.

자궁저부는 양쪽 난관이 연결되는 부위보다 위에 있는 둥근 부분이다. 이름과 달리 자궁의 위쪽에 위치한다. 체부는 자궁의 큰 몸통이고, 협부는 체부와 경부 사이의 좁은 부분으로, 임신 초기(6~8주 무렵)에 이 부위가 부드러워지는 것을 헤가 징후라고 한다(임신 징후 단원에서 다룬다). 경부 안의 통로를 경부관이라고 한다.

내구는 경부관이 자궁강 쪽으로 열리는 입구, 외구는 질 쪽으로 열리는 입구다. 자궁은 흔히 방광 위로 앞쪽을 향하지만 위치와 굽힘에는 개인차가 있다. 전경은 자궁경부와 질 사이의 기울기, 전굴은 자궁체부와 경부 사이의 굽힘을 말한다.

월경 때는 내막의 기능층만 탈락해 혈액과 함께 배출되고, 그 아래 기저층과 자궁근층은 남는다. 남은 기저층에서 다음 주기의 내막이 다시 자라므로 월경이 매달 반복될 수 있다.

자궁경부는 질의 위쪽으로 돌출되어 있다. 경부 둘레에 생긴 질의 오목한 공간을 질원개라고 하며, 그중 뒤쪽이 후원개다. 후원개는 질 안에서 설명하는 구조다.

직장자궁오목(더글라스오목)은 자궁 뒤와 직장 앞 사이에서 복막이 접히며 생기는 공간으로, 서 있거나 누웠을 때 복막강에서 가장 낮은 곳이다. 후원개와는 얇은 질벽을 사이에 두고 맞닿아 있을 뿐 서로 통하지 않는다.

이렇게 인접해 있기 때문에 복강 안에 고인 피나 고름은 이 오목에 모이고, 후원개를 통해 바늘을 찔러 확인할 수 있다(후원개천자). 후원개는 ‘경부 뒤쪽 질의 오목한 부분’, 직장자궁오목은 ‘자궁과 직장 사이의 복막 공간’으로 구별한다.

골반 아래에서 장기를 받치는 골반저근과 근육을 싸는 결합조직인 근막, 자궁경부 주변의 지지조직이 골반 장기의 위치를 유지한다. 기인대와 자궁천골인대는 경부·상부 질의 지지에 중요하고, 원인대는 자궁이 앞쪽을 향하는 데 기여한다. 광인대는 자궁 양옆으로 펼쳐진 복막의 주름이며, 이것만으로 자궁이 지지되는 것은 아니다.

분만 손상이나 노화로 지지조직이 약해지면 자궁이나 질벽이 아래로 내려오는 골반장기탈출이 생기고, 질 쪽으로 무언가 빠지는 듯한 하수감을 느낀다. 골반저근을 조였다 푸는 케겔 운동이 예방·완화에 쓰이는 것도 이 지지 기능을 강화하기 위해서다(골반장기탈출 단원에서 다룬다).

기관 표면을 덮는 세포층을 상피라고 한다. 외자궁경부는 납작한 세포가 여러 층을 이룬 중층편평상피, 경부관 안쪽은 기둥 모양 세포의 원주상피로 덮인다. 두 상피가 만나는 경계를 편평원주접합부(SCJ)라고 한다 ('26 기출).

변형대는 원주상피가 편평상피로 바뀌었거나 바뀌는 영역으로, 원래 접합부와 새 접합부 사이에 해당한다. 접합부는 경계선, 변형대는 그 경계가 옮겨 가며 생긴 띠 모양의 영역이다. 세포가 바뀌는 중인 곳이라 자궁경부암의 대부분이 이 변형대에서 시작한다.

자궁경부 세포검사(Pap)는 경부에서 떨어져 나온 세포를 보고 암으로 진행할 수 있는 이상 세포를 일찍 찾는 선별검사다. 암이 잘 생기는 변형대와 경부관의 세포를 채취해야 정확하다. 이상 소견이 나오면 질확대경검사로 경부를 확대해 보고 조직검사로 확진한다.

시상하부는 생식샘자극호르몬방출호르몬(GnRH)을 일정한 간격으로 반복해서 분비한다. 이를 맥동성 분비라고 한다. 이 신호를 받은 뇌하수체 전엽에서 난포자극호르몬(FSH)과 황체형성호르몬(LH)이 분비된다. FSH와 LH의 분비 장소는 뇌하수체 전엽이고, 주요 작용 대상은 난소다 ('24 기출).

되먹임은 결과로 나온 호르몬이 상위 조절기관에 다시 영향을 주는 것이다. 대부분의 주기에서는 난소호르몬이 GnRH·FSH·LH의 분비를 억제하는 음성 되먹임으로 조절된다. 인히빈은 난소에서 분비되어 FSH를 억제하는 호르몬이다.

배란 직전에는 가장 발달한 우세난포에서 에스트로겐의 한 종류인 에스트라디올이 충분히 높게, 일정 시간 유지되면서 양성 되먹임이 나타나고 LH가 급증한다. 같은 에스트로겐이라도 낮거나 짧게 오르면 억제(음성)로, 높은 농도가 일정 시간 이어지면 자극(양성)으로 작용한다. 이 LH 급증이 성숙 난포를 터뜨려 배란을 일으키므로, 배란 직전에 급증하는 호르몬은 LH다.

FSH·LH·프로락틴은 뇌하수체 전엽에서 분비된다. 프로락틴은 출산 후 유즙 생성과 연결한다. 옥시토신은 시상하부에서 합성되어 뇌하수체 후엽에서 방출되며 자궁수축과 유즙 사출에 관여한다.

수유에서 유즙을 만드는 것은 프로락틴, 짜내는 것은 옥시토신이다. 아기가 젖을 자주 빨수록 프로락틴이 늘어 유즙 생성이 유지되므로, 완전 모유수유 중에는 프로락틴이 높게 유지된다. 높은 프로락틴은 GnRH 분비를 억제해 배란을 늦추고, 이것이 수유기 무월경의 이유다(06 참고).

젖을 빨 때 나온 옥시토신은 자궁도 함께 수축시킨다. 그래서 수유 중 산후통이 심해질 수 있고, 같은 수축이 산후 자궁 퇴축을 돕는다. 옥시토신의 합성 장소는 시상하부, 저장·방출 장소는 후엽이다.

항이뇨호르몬(ADH, 바소프레신)도 시상하부에서 합성되어 후엽에서 방출된다. 체내 수분 조절에 관여하는 호르몬이며 배란을 유도하는 LH와 구별한다.

월경주기는 월경 시작일부터 다음 월경이 시작되기 전날까지다. 이 단원의 28일 주기는 흐름을 설명하는 대표 예이며, 주기 길이는 사람마다, 같은 사람에서도 달라진다.

난소주기는 난포기 → 배란 → 황체기, 자궁내막주기는 월경기 → 증식기 → 분비기로 읽는다. 월경기는 난소주기의 초기 난포기에 해당한다. 여섯 단계가 차례로 이어지는 것이 아니라, 같은 시간을 난소와 자궁내막에서 각각 본 것이다.

주기 초에 여러 난포가 성장하다가 대개 하나의 우세난포가 발달한다. 이 시기 난포에서 분비되는 에스트로겐이 증가하고, 그 작용으로 자궁내막이 재생되어 두꺼워진다. 그래서 증식기는 ‘에스트로겐이 늘어나는 시기’와 짝지어 기억한다. 난포기는 난소의 변화, 증식기는 같은 시기 자궁내막의 변화를 가리킨다.

LH 급증 뒤 성숙 난포에서 난모세포가 배출되는 것이 배란이다. 배란 뒤 난소에 남은 난포조직은 황체로 변하고, 배출된 난모세포는 난관 쪽으로 이동한다. 황체와 난모세포는 서로 다른 구조다.

황체는 프로게스테론과 에스트로겐을 분비한다. 에스트로겐의 영향을 받아 자란 내막에 프로게스테론이 작용하면 샘의 분비가 활발해져 착상을 준비한다. 이 시기를 난소에서는 황체기, 내막에서는 분비기라고 부른다. 분비기 내막은 프로게스테론이 작용했다는 표시이므로, 월경 직전(주기 25~26일)에 자궁내막생검으로 분비기 변화를 확인하면 배란이 있었음을 알 수 있다(난임 단원에서 다룬다).

임신이 성립하지 않으면 황체가 퇴화하고 난소호르몬이 감소한다. 호르몬의 지지가 줄어 내막 기능층이 탈락하면 다음 월경이 시작된다. 탈락하는 내막에서 나오는 프로스타글란딘은 자궁근을 수축시켜 월경혈을 내보내는데, 이것이 지나치면 원발성 월경곤란증의 통증이 된다. 임신 초기에는 태반 형성에 참여하는 영양막에서 사람융모성생식샘자극호르몬(hCG)이 분비되어 황체 기능을 유지한다. 임신 검사에서 확인하는 것도 이 호르몬이다 ('23 기출).

규칙적인 28일 주기라면 배란은 대략 14일째다. 주기 길이가 달라도 배란 뒤 황체기는 비교적 일정하므로, 배란일은 다음 월경이 시작되기 약 2주 전으로 추정한다.

주기가 길거나 짧은 것은 주로 난포기 길이가 다르기 때문이다. 예를 들어 규칙적인 35일 주기라면 배란은 약 21일째로 계산한다. 황체기 길이에도 개인차가 있어 계산값은 추정치이므로, 계산 문제에서는 제시된 주기 길이와 규칙성을 먼저 확인한다.

경관점액은 자궁경부에서 분비되는 점액이다. 배란 무렵 에스트로겐의 영향으로 양이 늘고 맑고 묽어지며 잘 늘어난다. 이처럼 길게 늘어나는 성질을 견사성이라고 한다. 점액을 말렸을 때 양치식물 잎 같은 결정 모양인 양치상 결정이 관찰될 수 있다.

배란 후 프로게스테론의 영향이 커지면 점액은 양이 줄고 끈끈해져 정자가 통과하기 어려워진다. 이렇게 점액이 배란 시기에 맞춰 바뀌므로 점액을 관찰해 배란 시기를 확인할 수 있다. 같은 이유로 점액 속 정자의 움직임을 보는 성교후검사는 점액이 가장 묽은 배란 직전에 시행한다(난임 단원에서 다룬다).

점액은 질염·약물에도 영향을 받으므로 기초체온 등 다른 단서와 함께 해석한다.

기초체온은 아침에 잠에서 깨어 활동하기 전에 비슷한 조건에서 측정한다. 배란 후 프로게스테론의 체온 상승 작용으로 배란 전의 상대적 저온과 배란 후의 상대적 고온이라는 두 구간이 나타날 수 있다. 이를 이중상 양상이라고 한다.

체온 상승은 이미 배란이 있었음을 후향적으로 보여준다. 후향적이라는 말은 이미 지나간 변화를 되돌아본다는 뜻이다. 그래서 난임 검사에서 기초체온을 기록하는 목적은 배란이 실제로 있었는지 확인하는 것이다. 고온기 없이 낮은 체온이 계속되면 무배란 주기를 의심한다.

그래프에서는 저온기가 끝나고 체온이 오르기 직전 무렵을 배란 시기로 추정하고, 그보다 며칠 앞부터 배란일까지를 가임기로 읽는다. 체온이 오른 날은 가임기가 시작되는 날이 아니라 끝나 가는 시점이며, 고온기가 3일 이상 이어지면 그 주기의 배란은 지난 것으로 본다.

발열, 수면 부족, 교대근무, 측정 시각 차이는 기록을 흔든다. 그래서 같은 조건에서 매일 재고, 하루의 값보다 여러 날의 흐름으로 읽는다.

소변 LH 검사는 LH 급증을 찾아 배란이 가까워졌음을 예측한다. 양성은 ‘곧 배란할 것’이라는 신호이며 난모세포가 배출되었다는 확인은 아니다. 다낭성난소증후군처럼 평소 LH가 높은 질환이나 일부 약물은 결과를 흔들 수 있다.

가임기는 보통 배란 전 5일과 배란 당일을 합한 약 6일이다. 정자는 여성 생식기 안에서 며칠(최대 약 5일) 살 수 있고, 배란된 난자는 약 하루 동안 수정될 수 있기 때문이다. 그래서 배란 며칠 전의 성관계로도 임신할 수 있다.

이 범위는 배란일을 알아야 쓸 수 있으므로, 달력 계산이나 체온 한 가지로 정한 가임일은 추정치다. 피임 상담에서는 특정 날짜를 ‘안전한 날’로 정해 주는 대신, 주기가 불규칙할수록 실패 위험이 커진다는 점과 함께 다른 피임법을 안내한다.

유방 발달은 대개 초경보다 먼저 나타난다. 사춘기에는 유방 발달·음모 성장 같은 이차성징이 나타난다. 초경은 생식 기능의 성숙을 보여 주지만, 심리적·사회적 성숙까지 뜻하지는 않는다.

왜 주기가 불규칙할까?

초경 후 1~2년은 시상하부·뇌하수체·난소의 호르몬 조절이 성숙하는 시기라 무배란 주기가 많다. 배란이 없으면 황체와 프로게스테론 분비도 없어 내막이 일정한 시기에 탈락하지 못한다. 이 때문에 출혈 간격과 양이 불규칙해진다.

첫 월경 전에도 임신할 수 있다

첫 배란이 초경보다 먼저 일어날 수 있기 때문이다. 첫 월경 전이거나 주기가 불규칙하다는 이유로 피임이 필요 없다고 판단하지 않는다. 심한 출혈·통증이나 오래 지속되는 무월경은 평가가 필요하다.

기간 기준을 기다리지 않고 임신부터 확인한다

이전에 월경하던 사람이 월경을 하지 않으면 임신 가능성을 먼저 확인한다. 성관계·피임력과 월경력을 확인하고 필요하면 소변 또는 혈액 hCG 검사를 시행한다. 임신이 무월경의 가장 흔한 원인이고, 임신 여부에 따라 이후 검사·약물 선택이 달라지므로 속발성 무월경에서는 hCG 확인이 먼저다. 무월경 진단 기간이 차기 전이라도 임신 확인은 바로 한다.

원발성과 속발성을 나누는 기준

원발성 무월경은 초경이 한 번도 없는 경우, 속발성 무월경은 이전에 하던 월경이 중단된 경우다. 원발성 무월경은 이차성징이 있어도 16세까지 초경이 없는 경우, 또는 14세까지 이차성징이 나타나지 않는 경우다.

원래 규칙적이던 월경이 약 3개월 이상, 불규칙하던 월경이 6개월 동안 없으면 원인 평가가 필요하다. 청소년은 주기가 불규칙한 시기라도 월경 간격이 90일 이상 벌어지면 평가 대상이다. 이 기간 기준은 평가를 시작할 시점을 알려 줄 뿐이며, 원인은 임신 검사·호르몬 검사 등으로 찾는다.

수유 중에도 피임을 상담한다

임신·수유기에는 생리적 무월경이 나타난다. 수유 중에는 높은 프로락틴이 배란을 억제하기 때문이다(03 참고). 다만 첫 월경보다 배란이 먼저 돌아올 수 있으므로, 수유 중 월경이 없어도 임신 가능성이 있어 피임이 필요하다.

폐경 이행기에는 난소에 남은 난포가 빠르게 줄어든다(난포 소실 가속). 난포가 줄면 에스트로겐과 인히빈이 감소하고, 이들이 뇌하수체에 걸던 음성 되먹임이 약해져 FSH가 증가한다. 대표적인 방향은 난소 기능 저하 → 에스트로겐 감소·FSH 증가다. 이행기에는 호르몬 값과 주기가 들쭉날쭉하므로 FSH는 한 번의 값보다 월경 양상과 함께 해석한다.

자연폐경은 다른 원인 없이 월경이 12개월 연속 없어진 뒤 후향적으로 판단한다. 호르몬 피임 중이거나 자궁절제로 월경이 없는 사람은 출혈로 판단할 수 없으므로 나이·증상·호르몬 검사를 함께 본다.

자궁을 제거하면 자궁내막에서 발생하는 정상적인 월경은 없어지고 자궁 내 임신을 유지할 수 없다. 난소를 보존했고 그 기능이 유지된다면 난소호르몬 분비는 계속될 수 있다. 월경의 소실은 자궁의 변화, 폐경 상태는 난소 기능의 변화와 연결해 확인한다.

반대로 폐경 전 양측 난소(난관 포함)를 제거하면 난소호르몬이 갑자기 사라져 외과적(수술적) 폐경이 생긴다. 호르몬이 서서히 줄어드는 자연폐경과 달리 변화가 급격해 안면홍조·발한 같은 혈관운동 증상, 질 건조, 골소실이 빠르고 심하게 나타날 수 있다.

난관을 차단하는 수술은 난자와 정자의 만남을 막는 원리다. 난소는 그대로 남아 호르몬을 만들므로, 난관결찰 뒤에도 배란과 월경은 이어지고 폐경이 오지 않는다.

한쪽 난소만 제거한 경우에는 남은 난소가 기능할 수 있다. 생식 기능을 판단할 때는 나이, 남은 난소·난관·자궁의 상태 등 조건을 함께 본다.

배란은 좌우 난소가 정해진 순서로 번갈아 하는 것이 아니라, 그 주기에 우세난포가 자란 쪽에서 일어난다. 그래서 한쪽 난소를 제거해도 남은 난소에서 매달 난포가 자라므로, 자궁이 있으면 배란과 월경이 매달 유지된다.

정상 증식기의 내막 증식은 매 주기 끝에 탈락하는 생리적 변화이고, 자궁내막증식증은 탈락하지 못한 채 계속 두꺼워진 병적 상태다.