정신건강은 "괜찮게 살아갈 수 있는 힘"이다
정신건강은 기분이 늘 좋거나 갈등이 전혀 없는 상태가 아니다. 스트레스를 만났을 때 대처하고, 자신의 능력을 활용하며, 다른 사람과 관계를 맺고, 일상생활을 이어 갈 수 있는 상태를 말한다. 그래서 정신건강을 볼 때는 감정 하나보다 생활 기능, 곧 먹고 자고 일하고 사람을 만나는 일이 유지되는지를 함께 본다.

정상 반응과 정신질환을 가르는 기준
시험을 앞둔 불안, 이별 뒤의 슬픔은 누구나 겪는 정상 반응이다. 같은 감정이 정신질환으로 평가되는 것은 그 감정이 오래 지속되고(기간), 상황에 비해 지나치게 강하며(강도), 본인이 크게 괴로워하고(고통), 학업·직장·관계를 유지하지 못하게 만들 때(기능 손상)다. 이 네 가지를 확인하는 이유는 감정이 있다는 사실만으로는 도움이 필요한 정도를 알 수 없기 때문이다.

몸의 원인도 먼저 살핀다
갑상선 기능 이상, 저혈당, 약물 부작용, 물질 사용은 불안·우울·혼돈과 똑같아 보이는 증상을 만든다. 신체 원인을 놓치면 치료할 수 있는 병을 지나칠 수 있으므로, 정신 증상을 볼 때는 신체 상태와 복용 약물을 함께 확인한다.

모형은 같은 현상을 서로 다른 관점에서 설명하는 틀이다. 내적 갈등은 하고 싶은 욕구와 옳다고 여기는 기준 등이 마음 안에서 부딪치는 것이며, 무의식은 그 갈등을 스스로 바로 알아차리기 어려운 영역을 뜻한다. 앞의 불면 사례에서 정신분석적 관점은 내적 갈등을, 대인관계 관점은 관계 속 불안을, 생물학적 관점은 신체 상태와 신경 기능을 살핀다. 실제 간호에서는 이 관점을 함께 사용한다 ('22·'25 기출).

사회모형: 이상행동은 문화와 환경 안에서 의미가 정해진다
사회모형은 어떤 행동이 정상인지 이상인지가 그 사회의 문화와 규범, 생활 조건에 따라 달라진다고 본다. 예를 들어 큰 소리로 감정을 표현하는 것, 조상과 대화한다고 말하는 것은 어떤 공동체에서는 자연스러운 의례이고 다른 공동체에서는 낯선 행동이다. 그래서 사회모형은 "이 행동이 그 사람이 속한 문화에서 어떤 의미인가"를 먼저 묻는다. 국시에서는 이상행동을 문화와 사회적 맥락으로 설명하는 관점을 사회모형으로 고르게 한다.

간호에서는 문화적 의미와 실제 위험을 함께 확인한다
낯선 행동을 곧바로 병적이라고 보면 대상자는 자신의 문화가 무시당했다고 느끼고 관계가 무너진다. 그래서 간호사는 대상자와 가족에게 그 행동이 그들의 문화에서 어떤 뜻인지 묻고, 그와 별도로 그 행동이 실제로 고통·기능 손상·위험을 만들고 있는지 확인한다. 가난·실직·주거 불안처럼 증상을 키우는 사회적 조건이 있으면 지역사회 자원과 연결하는 것도 사회모형에서 나오는 간호다.

원인을 넓게 묻는 것이 첫 간호다
불면을 호소하는 대상자에게 "마음먹기 나름"이라고 말하면 대상자는 이해받지 못했다고 느끼고 원인도 찾지 못한다. 그래서 간호사는 통증, 카페인, 기분 변화, 가족 갈등, 교대근무처럼 잠을 방해할 수 있는 요인을 하나씩 묻는다. 여러 원인을 열어 두고 물어야 실제로 바꿀 수 있는 지점이 보인다.

같은 불면, 모형마다 다른 질문

• 사회모형: 야간근무, 주거 소음처럼 잠을 방해하는 환경과 생활 조건을 살핀다.
• 실존모형: 지금 삶에서 중요하게 여기는 의미와 선택, 그 안의 갈등을 묻는다.
• 간호모형: 실제 수면 양상과 피로·생활의 어려움을 사정하고, 대상자와 함께 목표·중재·평가 방법을 정한다.

각 모형은 서로 배타적인 진단이 아니라 질문의 초점을 준다. 그래서 대상자의 경험을 한 모형에 억지로 맞추기보다, 대상자가 중요하게 여기는 생활 목표를 듣고 여러 관점에서 가능한 지원을 함께 정한다.

마음 안의 세 가지 목소리
프로이트는 성격을 원초아·자아·초자아의 세 부분이 서로 영향을 주고받는 구조로 설명했다.

• 원초아(id): 배고픔·공격·성적 욕구처럼 타고난 욕구를 지금 당장 채우려 한다. 즐거움을 따르므로 쾌락 원리로 움직인다.
• 자아(ego): 욕구와 현실 사이에서 "지금 여기서 어떻게 하면 될까"를 판단하고 조절한다. 현실을 고려하므로 현실 원리로 움직인다.
• 초자아(superego): 부모와 사회에게서 받아들인 도덕과 이상이다. "그러면 안 된다", "이렇게 해야 한다"는 양심의 목소리이며, 어기면 죄책감이 생긴다.

예로 구별하기
회의 중 상사에게 화가 나 소리치고 싶은 마음은 원초아, "윗사람에게 그러면 안 된다"는 생각은 초자아, "회의가 끝난 뒤 따로 내 의견을 차분히 말하자"는 결정은 자아의 조절이다. 자아가 둘 사이를 잘 조절하지 못하면 불안이 커지고, 이 불안을 줄이려고 방어기제가 작동한다.

세 구조는 마음의 작용을 설명하는 틀이며, 뇌 안에 세 부위가 따로 있다는 해부학적 설명은 아니다.

의식의 수준: 얼마나 쉽게 떠올릴 수 있는가

• 의식: 지금 알아차리고 있는 생각과 감정이다.
• 전의식: 지금은 떠올리지 않지만 주의를 기울이면 떠올릴 수 있는 내용이다. 어제 저녁 메뉴처럼 물으면 기억나는 것이 예다.
• 무의식: 스스로 직접 알아차리기 어려운 욕구·갈등·기억이다. 꿈, 말실수, 방어기제를 통해 간접적으로 드러난다고 보았다.

의식 수준과 성격 구조는 다른 축이다
의식·전의식·무의식은 "얼마나 알아차리는가"의 축이고, 원초아·자아·초자아는 "무엇을 하는가"의 축이다. 그래서 둘을 일대일로 짝지을 수 없다. 원초아는 대부분 무의식에 있지만, 자아와 초자아는 의식·전의식·무의식에 걸쳐 작용한다. 예를 들어 자아가 불안을 줄이려고 쓰는 방어기제는 대부분 무의식적으로 일어나는 자아의 작용이다.

정신성적 발달이란
프로이트는 아이가 자라면서 만족을 얻는 신체 부위와 갈등의 중심이 차례로 옮겨 간다고 보았다. 어느 단계에서 욕구가 지나치게 좌절되거나 지나치게 채워지면 그 단계에 머무르는 고착이 생기고, 성인이 된 뒤 스트레스를 받을 때 그 단계의 특징이 드러난다고 설명했다. 예를 들어 구강기 고착은 지나친 의존이나 흡연·과식 같은 입을 통한 만족 추구와 연결해 설명한다.

시험에서 구별하는 단서
연령은 대략적 구분이므로 나이보다 그 시기의 핵심 단서로 단계를 고른다. "입·빨기·의존"은 구강기, "배변훈련·통제·고집"은 항문기, "이성 부모·동일시·초자아"는 남근기, "또래·학습"은 잠복기, "성적 성숙·독립"은 생식기다. 같은 시기의 에릭슨 과업(03)과 짝지어 외우면 헷갈림이 줄어든다. 항문기는 에릭슨의 자율성 대 수치심, 잠복기는 근면성 대 열등감 시기와 겹친다 ('21·'24 기출).

오이디푸스 갈등과 초자아의 탄생
프로이트는 남근기(3~6세) 아이가 이성 부모를 독점하고 싶어 하고 동성 부모를 경쟁 상대로 느끼는 갈등을 오이디푸스 갈등이라고 불렀다. 아이는 경쟁 상대인 동성 부모를 닮아 가는 방식으로 이 갈등을 풀고, 이 과정에서 부모의 특성과 기준을 자기 것으로 받아들이는 동일시가 일어난다. 이렇게 받아들인 부모의 기준이 내면의 도덕인 초자아가 된다고 보았다. 그래서 "동일시·초자아 발달"이 보기에 나오면 남근기를 고른다.

생식기는 사춘기 이후의 과제다
성적으로 성숙하고, 가족 밖에서 친밀한 관계를 맺으며, 부모에게서 독립하는 과제는 사춘기 이후의 생식기에 속한다. 남근기와 생식기는 모두 성과 관련된 이름이라 헷갈리기 쉬우므로 "가족 안의 삼각관계(남근기)"와 "가족 밖의 성숙한 관계(생식기)"로 나누어 기억한다.

발달과업이란
에릭슨은 사람이 태어나서 죽을 때까지 여덟 단계를 거치며, 각 단계마다 사회 속에서 풀어야 할 심리적 과제가 있다고 보았다. 이를 발달과업이라 하고, "신뢰감 대 불신감"처럼 바람직한 결과와 어려운 결과를 짝지어 이름 붙였다. 프로이트가 아동기에 집중했다면 에릭슨은 노년기까지 전 생애를 다룬다는 점이 다르다 ('23 기출).

과업은 간호의 기회다
과업 이름만 외우면 사례 문제에서 고르기 어렵다. 그 시기에 어떤 경험이 성취감을 돕고 어떤 반응이 어려움을 키우는지 함께 생각한다. 예를 들어 입원한 유아에게 스스로 컵을 들게 해 주면 자율성을, 노인에게 지난 삶을 이야기할 기회를 주면 자아통합감을 돕는다. 한 단계에서 어려움을 겪어도 이후의 관계와 경험으로 회복할 수 있으므로, 간호사는 지금 단계의 과업을 지지하는 데 초점을 둔다.

연령 경계는 자료마다 조금씩 다르므로 나이와 함께 핵심 과업을 묶어 본다.

비슷해 보이는 세 과업을 한 문장으로

• 자율성(유아기): "내가 해 볼 수 있다." 혼자 먹고 입고 배변을 조절하려는 시기다. 실패를 심하게 꾸중받으면 수치심과 의심이 생긴다.
• 주도성(학령전기): "내가 활동을 시작하고 계획한다." 놀이를 만들고 질문이 많은 시기다. 시도가 계속 막히면 죄책감을 느낀다.
• 근면성(학령기): "배우고 완성하면서 유능해진다." 학교 과제와 또래 비교가 중심이다. 또래보다 못한다고 느끼면 열등감이 생긴다.

학령기와 청소년기 구별
"또래와 비교해 과제를 잘 해내지 못한다고 느낀다"는 학령기의 근면성 대 열등감이고, "내가 누구인지, 무엇을 하고 싶은지 모르겠다"는 청소년기의 정체감 대 역할혼미다. 앞의 것은 능력, 뒤의 것은 정체성에 관한 고민이라는 점으로 가른다.

설리반: 성격은 관계 속에서 만들어진다
설리반의 대인관계 이론은 사람을 관계와 떼어 놓고 설명할 수 없다고 본다. 아이는 중요한 사람(주로 양육자)의 반응을 겪으며 자란다. 인정받고 안전하다고 느낀 경험은 안정된 자기 개념을 만들고, 거절과 긴장 속에서 경험한 불안은 그 불안을 피하려는 대인관계 양상을 만든다. 설리반은 이렇게 불안을 줄이고 안전감을 지키려는 방식들이 모여 성격이 된다고 보았다.

관계의 수보다 관계를 경험하는 방식
친구가 많다고 정신건강이 좋은 것은 아니다. 관계 안에서 불안할 때 어떻게 반응하고, 상대의 반응을 어떻게 해석하는지가 중요하다. 그래서 간호사는 "친구가 몇 명인가"보다 "사람들과 있을 때 어떤 기분이 드는지"를 묻는다. 국시에서 설리반은 대인관계 경험·불안·성격 형성이라는 단서로 고른다.

발달하며 중요한 관계가 넓어진다
설리반은 대인관계 경험이 초기 돌봄 관계에서 시작해 또래 집단, 가까운 친구, 친밀한 관계로 넓어진다고 설명했다. 특히 청소년 전기에 가까운 동성 친구(단짝)와 서로의 마음을 나누는 경험이 친밀감을 배우는 바탕이 된다고 보았다. 다른 사람의 행복을 자신의 행복만큼 중요하게 여기는 경험을 이때 처음 하기 때문이다.

이 내용은 역사적 이론의 표현이다. 현대 대상자의 관계를 성별 규칙에 맞추어 평가하기보다, 대상자가 믿고 마음을 나눌 수 있는 관계가 있는지를 사정하는 데 활용한다.

관계 경험은 간호사와의 관계에서도 되풀이된다
설리반의 관점에서 보면 대상자는 예전에 겪은 관계 방식을 간호사와의 관계에서도 되풀이한다. 그래서 간호사는 대상자가 간호사의 표정을 어떻게 받아들였는지, 불편할 때 어떤 대화 양상이 반복되는지 함께 살핀다.

일관성과 예측 가능성이 안전감을 만든다
간호사가 매번 같은 태도로 반응하고 약속을 지키면 대상자는 다음 만남에서 무엇을 기대할지 알 수 있어 불안이 줄어든다. 약속이 바뀌어야 할 때 미리 이유를 설명하는 것도 관계의 불확실성을 줄이는 방법이다.

설리반과 페플라우의 관계
설리반의 대인관계 이론은 페플라우의 치료적 대인관계 이론에 영향을 주었다. 그러나 두 사람은 다른 이론가이고, 페플라우의 관계 단계(오리엔테이션·활동·종결)는 설리반의 발달 시기와 다른 개념이다 ('24 기출).

방어기제란
방어기제는 받아들이기 어려운 생각이나 감정 때문에 불안이 커질 때, 자아가 그 불안을 줄이려고 쓰는 마음의 작용이다. 그 의미를 바꾸거나, 알아차리지 못하게 하거나, 다른 표현으로 돌리는 방식이 있다.

대부분 무의식적, 억제만 의식적
방어기제는 대부분 본인도 모르게 일어난다. 그런데 억제는 불편한 생각을 알고 있으면서 스스로 미루기로 선택하는 것이라 유일하게 의식적인 기제로 분류한다. 국시에서 "의식적으로 사용하는 방어기제"를 물으면 억제를 고른다 ('23 기출).

건강한 방어와 문제가 되는 방어
방어기제는 누구나 쓰며 그 자체가 병은 아니다. 문제가 되는 것은 한 가지 방어를 지나치게 경직되게 써서 현실을 판단하지 못하거나 생활 기능이 무너질 때다. 그래서 간호사는 방어의 이름보다 그 방어가 대상자의 현실 판단과 생활에 어떤 영향을 주는지를 본다.

억압: 모르게 밀어낸다
억압은 받아들이기 어려운 욕구나 고통스러운 기억을 무의식적으로 의식 밖으로 밀어내는 것이다. 본인은 밀어냈다는 사실조차 모른다. 다른 많은 방어기제의 바탕이 되는 기본 기제로 설명한다.

억제: 알면서 미룬다
억제는 생각과 감정을 알고 있지만 지금은 다루지 않기로 의식적으로 미루는 것이다. 수술을 앞둔 환자가 "걱정은 되지만 일단 오늘 할 일부터 마치고 생각하겠다"고 말하는 것이 억제다. 필요한 일에 집중하게 해 주므로 비교적 건강한 방어로 본다.

기억이 나지 않는다는 말에는 피로·두부 손상·약물 등 다른 원인도 있으므로, 맥락을 확인한 뒤 억압과 연결한다.

부정: 현실 자체를 인정하지 못한다
부정은 명백한 현실을 받아들이기 너무 고통스러워 "그럴 리 없다"며 사실 자체를 인정하지 못하는 것이다. 암 진단을 듣고도 "검사가 잘못됐다"며 치료 계획을 듣지 않으려는 반응이 예다. 나쁜 소식을 처음 들었을 때 잠시 충격을 견디게 해 주는 역할을 한다.

합리화: 현실은 알지만 그럴듯한 이유를 붙인다
합리화는 사실은 인정하지만, 받아들이기 힘든 행동이나 결과에 그럴듯한 이유를 붙여 정당화하는 것이다. 시험 준비를 못 해 떨어진 학생이 "그 시험은 원래 별로 중요하지 않았다"고 말하는 것이 예다(여우와 신 포도 이야기).

방어는 지금을 견디게 해 주는 장치다
방어는 대상자가 감당하기 어려운 현실을 견디도록 돕고 있다. 준비가 되지 않은 순간에 "그건 현실 부정이에요"라고 모순을 지적하면 불안이 더 커지고, 대상자는 대화 자체를 피하게 된다. 그래서 간호사는 그 반응이 무엇을 견디게 해 주는지 이해하고, 감정을 표현할 시간을 준다.

사실은 차분히, 감당할 수 있는 속도로
방어를 존중한다는 것이 정보를 숨긴다는 뜻은 아니다. 치료와 안전에 필요한 정보는 분명하게, 대상자가 받아들일 수 있는 양과 속도로 전달한다. 현실 부정이 치료 거부나 안전 문제로 이어지면 대상자가 무엇을 이해하고 있는지와 위험 정도를 확인하고, 의료진·가족 등 필요한 도움을 연결한다.

투사: 내 감정을 남의 것이라고 여긴다
투사는 받아들이기 어려운 자신의 충동이나 감정을 다른 사람에게 있다고 여기는 것이다. 동료를 미워하는 마음을 스스로 인정하기 어려운 사람이 "저 사람이 나를 미워한다"고 확신하는 것이 예다. 자기 안의 감정을 밖으로 내보내면 그 감정 때문에 생기는 죄책감과 불안이 줄어든다.

투사는 편집적 사고·망상과 연결된다
투사를 강하게 사용하면 남들이 나를 해치려 한다는 의심과 피해망상으로 이어질 수 있다. 그래서 편집성 성격장애나 피해망상을 설명할 때 투사가 대표 방어기제로 나온다 ('21·'25 기출).

합리화·사실 설명과의 차이
"내가 실수한 건 기계가 고장 나서다"처럼 외부 원인을 말했다고 모두 투사는 아니다. 실제로 그런 원인이 있었을 수도 있고, 핑계를 대는 것이라면 합리화에 가깝다. 투사는 내 감정이나 충동을 상대의 것으로 뒤바꾸는 것이 핵심이므로, 무엇이 누구의 감정인지 맥락을 확인한다.

전치: 감정은 그대로, 표적만 바뀐다
전치는 원래 대상에게 표현하기 어려운 감정을 덜 위협적인 다른 대상에게 옮겨 표현하는 것이다. 상사에게 꾸중을 듣고 아무 말도 못 한 사람이 집에 와서 가족에게 화를 내거나 문을 세게 닫는 것이 대표 예다. 원래 대상에게 화를 내면 불이익이 크므로, 안전하게 여기는 대상에게 감정을 쏟는다. "종로에서 뺨 맞고 한강에서 눈 흘긴다"는 속담과 같다.

공포증에서 불안의 원래 대상 대신 특정 사물이나 상황을 두려워하는 것도 전치로 설명한다.

동일시: 닮고 싶은 사람의 특성을 내 것으로
동일시는 중요하거나 닮고 싶은 사람의 특성·태도·행동을 자기 모습으로 받아들이는 것이다. 존경하는 선배 간호사의 말투와 환자를 대하는 태도를 따라 하다가 그것이 자기 방식이 되는 것이 예다. 말투를 잠시 흉내 내는 데서 끝나지 않고 자신을 그 사람처럼 경험하고 그 특성을 자기 것으로 삼는다는 점이 핵심이다. 아이가 동성 부모를 닮아 가며 초자아를 만드는 과정(02)도 동일시다.

함입: 타인의 가치나 대상을 안으로 삼킨다
함입(내사)은 다른 사람의 가치·태도·기준을 통째로 자기 안으로 받아들이는 것이다. 사랑하던 대상에게 향하던 감정이 자기 안으로 들어와 자신을 향하게 되기도 해서, 우울장애에서 상실한 대상에 대한 분노가 자신에게 향하는 기전을 설명할 때 함입이 나온다.

두 개념은 서로 관련되므로 보기의 설명이 "닮고 싶은 사람의 특성을 받아들인다"인지, "타인의 기준이나 감정을 안으로 들여온다"인지를 보고 구별한다.

감정은 인정하고, 위험한 행동은 제한한다
화를 느끼는 것 자체는 자연스럽고 인정할 수 있다. 그러나 다른 사람을 위협하거나 때리는 행동은 모두의 안전을 해치므로 분명히 제한한다. 감정과 행동을 나누어 다루면 대상자는 비난받지 않으면서도 행동의 한계를 배울 수 있다.

투사 내용에 맞장구치지 않고 사실과 감정을 확인한다
"그 사람이 당신을 미워하는 게 맞아요"라고 동의하면 잘못된 해석이 더 굳어진다. 반대로 "그건 당신 생각일 뿐이에요"라고 반박하면 대상자는 방어적이 된다. 그래서 간호사는 구체적으로 어떤 일이 있었는지, 그때 대상자가 어떤 감정을 느꼈는지를 묻는다.

방어기제의 이름을 알려 주는 것은 목적이 아니다. 간호의 목적은 대상자가 감정을 안전한 방식으로 표현하고 대처하도록 돕는 것이다 ('26 기출).

보상: 부족한 부분을 다른 성취로 메운다
보상은 자신이 부족하다고 느끼는 부분을 다른 능력이나 성취로 메워 자존감을 지키려는 작용이다. 운동을 못해 열등감을 느끼던 학생이 공부에 매달려 전교 1등을 하며 자신감을 얻는 것이 예다. 키가 작은 것을 지나치게 의식해 큰소리와 강한 태도로 존재감을 드러내는 것도 보상으로 설명한다. 핵심 단서는 열등감과 그것을 채우려는 다른 분야의 노력이다.

승화: 받아들이기 어려운 충동을 사회가 인정하는 활동으로
승화는 공격성이나 성적 충동처럼 그대로 표현하면 받아들여지지 않는 충동의 에너지를 사회적으로 수용되는 활동으로 돌리는 것이다. 공격적인 충동이 강한 사람이 권투 선수나 외과의사로 그 에너지를 쓰는 것이 예다. 가장 성숙하고 건강한 방어기제로 본다 ('22 기출).

취미 활동을 한다는 정보만으로는 둘 중 무엇인지 알 수 없으므로, 그 활동이 무엇을 대신하는지를 본다.

반동형성: 속마음과 정반대로 과장한다
반동형성은 실제로 느끼는, 받아들이기 어려운 감정과 정반대의 태도나 행동을 과장해서 보이는 것이다. 동생을 미워하는 마음을 인정하기 어려운 아이가 지나칠 만큼 동생을 아끼는 모습을 보이는 것이 예다. 행동이 자연스럽지 않고 지나치다는 점이 단서다.

취소: 상징적인 행동으로 없던 일로 만든다
취소는 불편한 생각이나 행동을 다른 상징적 행동으로 되돌려 없던 일처럼 만들려는 것이다. 아이를 때린 부모가 곧바로 비싼 선물을 사 주는 것, 나쁜 생각이 떠오를 때마다 손을 씻거나 특정 숫자를 세는 것이 예다. 그래서 강박장애의 반복 의식(강박행동)을 설명하는 대표 방어기제가 취소다.

친절하거나 반복 행동을 한다는 것만으로 분류할 수는 없다. 그 행동이 어떤 감정이나 생각을 감추거나 되돌리는 역할을 하는지 함께 본다.

지성화(주지화): 감정 대신 지식과 논리로
지성화는 고통스러운 경험을 추상적인 지식과 논리로 분석하면서 감정은 직접 다루지 않는 것이다. 어머니를 잃은 의사가 슬픔은 말하지 않고 어머니 질환의 통계와 치료 이론만 길게 설명하는 것이 예다. 생각으로 다루면 감정에 압도되지 않아도 되기 때문이다.

격리: 기억은 남기고 감정만 떼어 낸다
격리는 사건의 기억이나 생각은 그대로 두고, 그와 관련된 감정만 분리해 내는 것이다. 끔찍한 사고를 자세히 기억하면서도 남의 이야기를 하듯 담담하게 말하는 것이 예다.

원래 설명을 잘하거나 침착한 성격일 수도 있으므로, 대상자의 평소 표현 방식과 사건의 맥락을 함께 보고 판단한다.

전환·해리는 꾸며 낸 증상이 아니다
전환과 해리는 본인이 의도해서 증상을 만드는 것이 아니다. 대상자는 실제로 마비나 기억 공백을 겪으므로, 간호사는 "꾀병"으로 보지 않고 증상을 그대로 존중하며 돕는다. 의도적으로 증상을 만드는 인위성장애와는 이 점에서 다르다.

새 신체 증상은 신체 평가가 먼저다
갑자기 팔에 힘이 빠지거나 감각이 사라진 경우 뇌졸중 같은 신체질환일 수 있다. 방어기제로 설명하기 전에 신체 평가를 먼저 받게 하는 이유는, 놓치면 치료 시기를 잃는 질환이 있기 때문이다.

감정은 여러 뇌 영역의 협업이다
길에서 갑자기 큰 개를 만났다고 하자. 무섭다는 감정이 들고(편도체), 예전에 개에게 물린 기억이 떠오르며(해마), 심장이 빨리 뛰고 근육이 긴장하고(시상하부·자율신경), "천천히 뒤로 물러나자"고 판단한다(대뇌피질). 이처럼 감정·기억·몸의 반응·행동 선택은 여러 영역이 연결되어 함께 처리한다.

변연계: 감정과 기억의 중심 묶음
편도체·해마 등 감정과 기억에 관여하는 구조의 묶음을 변연계라 한다. 국시에서 희로애락·공격성 같은 감정과 관련된 뇌 구조를 물으면 변연계를 고른다. 다만 대뇌피질도 감정을 조절하는 데 참여하므로, 변연계만 감정을 만들고 대뇌피질은 감정과 무관하다고 나누어 보는 것은 정확하지 않다.

보기에 함께 나오는 다른 구조

• 소뇌: 운동의 협응과 균형을 맡는다. 손상되면 걸음이 비틀거리고 동작이 서툴러진다.
• 연수: 호흡·심장박동·혈압 같은 생명 유지 기능을 조절한다.
• 중뇌: 눈동자 움직임 같은 운동·감각 반사와 각성에 관여한다.
• 뇌실: 뇌척수액이 차 있는 빈 공간이다.

문제에서 희로애락과 공격성 등 감정에 관련된 여러 구조의 묶음을 물으면 변연계를 연결한다. 소뇌·연수·중뇌는 각각 운동·생명 유지·반사라는 다른 기능으로 기억해 오답을 걸러 낸다. 각 구조가 이 기능 하나만 하는 것은 아니며, 대표 기능으로 구별하는 것이다 ('22 기출).

스트레스를 받으면 몸이 먼저 반응한다
몸은 체온·혈당처럼 내부 상태를 일정 범위로 유지하려 하는데, 이를 항상성이라 한다. 위협을 인식하면 시상하부가 두 경로로 몸을 준비시킨다. 하나는 심장박동·소화처럼 의식하지 않아도 조절되는 기능을 맡는 자율신경으로, 교감신경이 활성화되어 심박수와 호흡이 빨라지고 근육이 긴장한다. 다른 하나는 호르몬을 분비하는 내분비 경로로, 코르티솔 등 스트레스 호르몬이 분비된다. 위험에 맞서거나 피하도록 에너지를 끌어올리는 반응이다.

같은 사건도 사람마다 다르게 받아들인다
스트레스 반응의 크기는 사건 자체보다 이전 경험, 현재 신체 상태, 도와줄 사람(지지체계)에 따라 달라진다. 그래서 간호사는 사건의 크기만 보지 않고 대상자가 그 사건을 어떻게 받아들였는지를 사정한다.

간호: 자극을 줄이고 신체 원인도 확인한다
소음과 자극이 적은 환경은 교감신경 반응을 가라앉혀 불안을 줄인다. 그러나 갑작스러운 의식 변화나 새 신체 증상은 저산소증·저혈당·감염 같은 신체 원인일 수 있으므로, 정신적 원인으로만 설명하기 전에 활력징후와 신체 상태를 함께 확인한다.

축삭은 신경세포에서 신호를 멀리 전달하는 긴 돌기이며, 시냅스는 한 세포가 다른 세포로 신호를 전달하는 접점이다. 전달물질은 소포라는 작은 주머니에 저장된다. 신호가 축삭 말단에 도달하면 신경전달물질이 시냅스 틈으로 분비되고, 다음 세포에서 신호를 받는 단백질인 수용체에 결합하여 반응에 영향을 준다. 이후 물질은 재흡수되거나 효소에 의해 분해되는 등의 과정을 거친다.

재흡수는 분비한 세포가 운반 단백질을 통해 전달물질을 다시 거두어들이는 과정이다. 시냅스 틈에서 물질을 치우는 것은 신호가 필요 이상 계속되지 않도록 조절하는 방법 중 하나이다.

재흡수 억제는 분비된 물질이 원래 세포로 돌아가는 과정을 줄여 시냅스에서 더 오래 작용할 수 있게 하는 것이다. 세로토닌은 기분·불안 조절에 관여하므로, 그 신호에 작용하는 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)는 우울·일부 불안 증상의 완화에 사용된다. 신호의 변화와 이후 신경계의 적응이 치료에 관여하며 충분한 효과에는 대개 수 주가 걸린다.

수용체 차단은 전달물질이 신호를 받는 단백질에 작용하는 것을 막거나 줄이는 것이다. 예를 들어 일부 항정신병약은 도파민 신호에 작용해 환청·망상 등의 완화를 돕지만, 운동 조절 경로에도 영향을 주면 경직·떨림이 나타날 수 있다. 어느 전달물질의 어느 경로에 작용하는지에 따라 효과와 부작용이 달라진다.

전달물질 하나로 질환을 설명할 수는 없다
세로토닌이 기분과 관련된다는 것은 우울증이 세로토닌 부족 하나만으로 생긴다는 뜻이 아니다. 유전, 뇌 회로의 변화, 어린 시절 경험, 현재의 스트레스와 환경이 함께 작용한다. 또 증상만 보고 특정 전달물질의 양을 잴 수는 없다 ('24 기출).

그래도 배우는 이유: 약을 이해하기 위해서
신경전달물질의 기능을 알면 약이 왜 효과를 내고 왜 그런 부작용이 생기는지 이해할 수 있다. 예를 들어 세로토닌이 기분·수면·식욕을 조절한다는 것을 알면 SSRI가 우울을 줄이는 이유와 함께 메스꺼움·수면 변화가 생길 수 있는 이유도 설명된다.

문화적 맥락인가
한 공동체에서는 자연스러운 의사표현이 다른 공동체에서는 낯설게 보이는 사례가 나오면, 먼저 확인할 것은 문화적 맥락이다. 이상행동을 그 사회의 문화와 규범으로 설명하는 관점이므로 사회모형과 연결한다.

개인 안의 갈등인가
반면 "하고 싶은 욕구"와 "그러면 안 된다는 도덕적 기준"이 마음 안에서 부딪치는 사례라면 원초아와 초자아의 갈등, 곧 정신분석 모형에 초점을 둔 것이다.

보기의 단어 하나보다 설명 전체가 어느 쪽을 가리키는지 본다. "문화·사회·환경"이 원인으로 나오면 사회모형, "무의식·갈등·과거 경험"이면 정신분석 모형, "관계 속 불안"이면 대인관계 모형이다.

방어기제를 고르는 네 가지 질문
억제·투사·전치·동일시는 아래 질문을 차례로 던지면 구별된다.

1. 불편한 내용을 알고 의식적으로 미루는가? → 억제. 유일한 의식적 기제다.
2. 내 감정을 상대의 것이라고 여기는가? → 투사. 감정의 주인이 바뀐다.
3. 원래 대상 대신 다른 대상에게 같은 감정을 표현하는가? → 전치. 감정의 표적이 바뀐다.
4. 닮고 싶은 사람의 특성을 자신의 것으로 받아들이는가? → 동일시.

여기에 "열등감을 다른 성취로 메우는가?"(보상), "같은 행동을 반복해 생각을 되돌리는가?"(취소)를 더하면 주요 방어기제를 대부분 걸러 낼 수 있다.

관찰한 것과 해석한 것을 나눈다
사례를 읽을 때는 먼저 관찰한 행동과 대상자가 직접 한 말을 정리한다. 그다음 대상자가 스스로 설명한 이유와 간호사가 떠올린 해석을 구별한다. 이렇게 나누어야 간호사의 추측이 사실처럼 기록되는 것을 막을 수 있다.

추가로 확인하고, 안전을 먼저 본다
면담을 거절한 이유가 실제로 피곤해서인지, 불안해서인지, 다른 요구가 있어서인지는 더 물어보아야 알 수 있다. 발달이론과 방어기제는 자료를 이해하는 틀이므로, 한 번의 행동으로 진단이나 성격을 확정하기보다 여러 자료를 모아 판단한다. 그리고 어느 경우든 현재의 안전과 신체 상태를 함께 살핀다.